DIVERTICOLI COLICI

Il diverticolo colico è una protrusione della mucosa che attraversa la parete muscolare e sporge sulla superficie esterna del viscere. Di conseguenza, la parete del diverticolo è molto sottile, essendo costituita dalla sola mucosa e sottomucosa che poggiano direttamente sul peritoneo che riveste il colon. Questo è un dato molto importante per comprendere il meccanismo delle complicanze dei diverticoli.

I diverticoli colici sono una condizione comune; la loro incidenza aumenta con l'età e, dopo gli 80 anni, il 75% della popolazione ne è portatore. La localizzazione più frequente è a livello del sigma, ma possono trovarsi in qualsiasi altra parte del colon. Le loro dimensioni variano da pochi millimetri a qualche centimetro e il loro numero può andare da uno a parecchie decine.

Come si formano i diverticoli?

È verosimile che i diverticoli si formino per la contrazione di segmenti alterni di colon che causano un abnorme aumento della pressione nel lume dei tratti colici interposti. In queste zone, la mucosa colica viene spinta verso l'esterno attraverso i punti della parete muscolare che sono attraversati dai vasi sanguigni e che costituiscono delle aree di debolezza. In questo modo, la mucosa attraversa lo strato muscolare e giunge sulla superficie esterna dove viene a contatto con il peritoneo viscerale.

Meccanismo di formazione dei diverticoli colici

Nella formazione dei diverticoli entrano in gioco fattori controllabili, quali la dieta povera di fibre e ricca di carni rosse, il ridotto consumo di acqua, l'obesità, la sedentarietà e il fumo. Esistono, poi, dei fattori favorenti non controllabili, perché sono legati a condizioni genetiche che predispongono alla formazione dei diverticoli. Alcuni farmaci, come i FANS (ma non l'aspirina e i coxib), il paracetamolo, gli oppiacei e i cortisonici, sembrano favorire l'insorgenza dei diverticoli e lo sviluppo delle loro complicanze.

Quale è la sintomatologia dei diverticoli?

Fortunatamente, oltre l'80% dei diverticoli resta asintomatico e la condizione rappresenta un riscontro occasionale nel corso di esami diagnostici eseguiti per altre cause. In questi casi si parla di Diverticolosi Colica. Quando, invece, i diverticoli provocano una sintomatologia, si parla di Malattia Diverticolare.
La Malattia Diverticolare si sviluppa quando all'interno del diverticolo si instaura un processo infiammatorio o avviene un sanguinamento.
Nelle forme meno gravi, chiamata Malattia Diverticolare Non-Complicata, l'infiammazione dei diverticoli può manifestarsi con dolore addominale, sensazione di gonfiore, alvo stitico o diarroico o alternante e, talora, emissione di muco con le feci. La compromissione dello stato generale è minima e gli esami di laboratorio non evidenziano alterazioni di rilievo.
Altre volte la sintomatologia è più severa, il dolore e la compromissione dello stato generale sono più importanti, la febbre può superare i 38°C e gli indici di flogosi (Globuli Bianchi, VES, PCR, ecc.) sono nettamente alterati. Tutti questi elementi indicano che siamo di fronte a una Malattia Diverticolare complicata, una condizione che deve essere affrontata con le dovute cautele.
Oggi, la TC addominale è l'esame fondamentale, insieme al dosaggio degli indici di flogosi, per la diagnosi della malattia diverticolare e delle sue complicanze e per monitorare la sua evoluzione durante il decorso clinico.

L'infiammazione della parete del diverticolo (Diverticolite) interessa un tratto di parete colica dallo spessore molto ridotto. In seguito all'infiammazione, il diverticolo può aderire a un altro organo addominale, coinvolgendolo nell'infiammazione. L'aderenza può restare tale, oppure evolvere nella formazione di una fistola diverticolare che mette in comunicazione il lume dei due organi, come accade nelle fistole tra colon e vescica.

Altre volte, l'infiammazione provoca la perforazione diverticolare, con fuoriuscita di gas e materiale fecale nella cavità peritoneale. Quando la fuoriuscita di gas e feci è minima, si può avere una peritonite localizzata, quando è maggior si ha una la peritonite generalizzata, a contenuto fecale, e la gravità del caso diventa massima.

Talvolta la perforazione del diverticolo può avvenire in uno spazio chiuso, come quello che può realizzarsi per aderenze del colon con la parete addominale o con le anse del piccolo intestino, l'utero o la vescica, e portare alla formazione di un ascesso diverticolare.

La Stenosi Diverticolare è un'altra possibile complicanza della Malattia Diverticolare, quando questa determina una colite segmentaria o si hanno ripetuti episodi di diverticolite. Può essere indistinguibile da una stenosi tumorale, soprattutto quando nella sua evoluzione causa una occlusione intestinale che deve essere trattata in urgenza.

Un'altra comune complicanza è rappresentata dal Sanguinamento Diverticolare. Quasi il 50% dei sanguinamenti acuti che originano dall'apparato digerente inferiore nascono da un diverticolo. Il sanguinamento è sempre cospicuo, perché origina dalla rottura della piccola arteria che si trova in corrispondenza del diverticolo.

Nella maggior parte dei casi il sanguinamento si arresta da solo. Quando ciò non avviene, diventa necessario identificare la sede del sanguinamento oltre che la sua causa. Questo può essere effettuato con una TC con mezzo di contrasto che permette di individuare la sede del sanguinamento e la sua natura. Successivamente, se il sanguinamento è ancora attivo, si può procedere al suo arresto mediante tecniche di radiologia interventistica.

In presenza di un sanguinamento,la chirurgia è indicata quando la radiologia interventistica fallisce o non è disponibile.

Come si fa la diagnosi di Diverticolite colica?

La diagnosi clinica di diverticolite acuta viene confermata con una TC dell'addome, un esame fondamentale, soprattutto nei pazienti che giungono all'osservazione medica con un quadro caratterizzato da dolore addominale, febbre, aumento dei globuli bianchi e compromissione dello stato generale.

La TC consente di diagnosticare le complicanze della diverticolite acuta, come la perforazione, la formazione di ascessi, l'interessamento di strutture che si trovano in prossimità dell'infiammazione diverticolare (utero, vescica, uretere, piccolo intestino, parete addominale) e le stenosi diverticolari. Le stenosi diverticolari talora non sono distinguibili dalle stenosi tumorali anche alla TC.

La TC dell'addome può essere utilizzata per drenare eventuali raccolte ascessuali e per verificare l'efficacia della procedura di drenaggio.

In generale, non è indicato ripetere una TC dell'addome nei pazienti che hanno risposto alla terapia medica, mentre andrà ripetuta ogniqualvolta esista un dubbio sull'efficacia del trattamento.

La Colonscopia è controindicata in presenza di un episodio di diverticolite acuta. La sua esecuzione, invece, è indicata a 4-8 settimane dalla risoluzione dell'episodio di diverticolite acuta (se non è stata eseguita nei 3 anni precedenti!) per escludere la coesistenza di una neoplasia del colon (presente nel 1,3% dei casi di diverticolite non-complicata e 7,9% dei casi di diverticolite complicata!!).

I diverticoli colici asintomatici devono essere trattati?

Come abbiamo già detto, la diverticolosi colica è una condizione comune che, nella maggioranza dei casi, resta asintomatica per tutta la vita.

Per questo motivo non deve essere considerata una malattia, ed è controverso se debba essere sottoposta a terapia.

Una dieta ricca di fibre ha un effetto protettivo sull’insorgenza della diverticolite, così come l’attività fisica, ma è incerto se queste due misure siano effettivamente utili a prevenire una recidiva della diverticolite.

Da sottolineare che, contrariamente a quanto affermato in precedenza, le noci, le mandorle, le nocciole, le noccioline, il granturco e il popcorn hanno un’azione protettiva nei confronti della diverticolite!

Quale è la terapia della malattia diverticolare sintomatica non-complicata?

I pazienti con malattia diverticolare sintomatica non complicata, quindi senza segni radiologici o clinici di sepsi o di complicanze, non necessitano di terapia antibiotica, a meno che non siano presenti fattori di rischio, come una condizione di immunodepressione o la presenza di altre gravi malattie cardiache, respiratorie o metaboliche . I pazienti con malattia diverticolare sintomatica non complicata possono essere trattati a domicilio.

Anche se non ci sono prove scientifiche sulla validità dell’adozione di particolari restrizioni dietetiche, è ragionevole raccomandare, per alcuni giorni, un’alimentazione povera di scorie, a base di alimenti semplici e di facile digeribilità.

Non ci sono dati certi sulla base dei quali raccomandare l’assunzione di rifaximina nella fase acuta della malattia o, in modo intermittente, nelle fasi di quiescenza. La somministrazione di mesalazina può essere presa in considerazione nella terapia degli episodi acuti di malattia diverticolare non complicata e, come terapia intermittente, nelle forme croniche non complicate. La somministrazione di probiotici non può essere raccomandata per una carenza di studi scientifici.

La somministrazione di antispastici intestinali non è indicata.

La somministrazione di FANS deve essere attentamente ponderata, poiché la loro assunzione può favorire il sanguinamento diverticolare. I FANS, come già detto, sono un fattore favorente la formazione dei diverticoli.

L’adozione di una dieta ricca di scorie dopo un episodio di diverticolite, al di là dei benefici generali e nutrizionali che determina, viene raccomandata anche se le evidenze scientifiche sono scarse per mancanza di studi validi.

I regimi di somministrazione periodica ricorrente di antibiotici per via orale non sembrano apportare particolari benefici al paziente e non riducono l'incidenza delle recidive.

Quale è la terapia della malattia diverticolare sintomatica complicata?

I pazienti con diverticolite complicata sintomatica anziani, febbrili, con dolore importante o che presentino importanti malattie che aumentano il rischio di complicanze, devono essere ricoverati.

Devono anche essere ricoverati i pazienti con ascessi diverticolari di diametro superiore ai 4 centimetri o che presentino un quadro suggestivo per stenosi diverticolare.

Devono essere ricoverati anche quei pazienti che non riescono ad alimentarsi e, soprattutto, a bere per effetto della nausea, del dolore o del vomito.

Nei pazienti ricoverati, oltre ai liquidi , è necessario somministrare antibiotici per almeno 5-7 giorni per via endovenosa, prima di passare alla somministrazione orale. Ovviamente, la scelta dei farmaci deve tenere conto, quando possibile, di questa eventualità.

Quando una diverticolite acuta può essere gestita a casa?

Non tutti i casi di diverticolite acuta debbono essere trattati con un ricovero ospedaliero. In particolare, i pazienti che presentano le seguenti caratteristiche possono essere trattati domiciliarmente:

L'assunzione di liquidi e farmaci per via orale è possibile.
Il paziente non ha altre malattie importanti (chiamate fattori di comorbidità) che mettono a rischio la sua sopravvivenza in caso di insorgenza di una complicanza della diverticolite. Fra queste rientrano le condizioni in cui il sistema immunitario è depresso, il diabete, le malattie respiratorie, l'insufficienza cardiaca e renale.
La terapia antibiotica scelta può essere somministrata per via orale.
la sintomatologia dolorosa è controllata con l'assunzione di antidolorifici per via orale.
Il paziente vive in un ambito famigliare o sociale che garantisce la sua osservazione e assistenza in modo costante, valido e non occasionale.
Il paziente deve poter accedere agli esami e visite di controllo con facilità. I parametri dell'infiammazione diverticolare possono non essere immediatamente alterati all'esordio della sintomatologia e impiegare 24-48 ore per diventare pienamente evidenti. Per questo motivo si raccomanda la loro rivalutazione a distanza di 48 ore dalla prima determinazione.
L'elemento cardine per prendere in considerazione la fattibilità del trattamento domiciliare è che la diagnosi di diverticolite acuta NON COMPLICATA deve essere confermata da esami di laboratorio e strumentali, come la TC o l'Ecografia Addominali.

Quando è indicato il ricovero nella diverticolite acuta?

In generale, un paziente con queste caratteristiche necessita di ricovero ospedaliero:

Dolore severo o incapacità ad alimentarsi
Segni di sepsi o di peritonite
TC che dimostra un quadro di diverticolite complicata (Ascesso, Stenosi, Perforazione)
Mancata risposta alla terapia domiciliare
Paziente anziano, fragile o immunocompromesso

Medico che discute un caso clinico sulla base di imaging TC

Quali sono le indicazioni per l’intervento chirurgico?

Tutti i pazienti che non presentano un miglioramento delle condizioni cliniche dopo 72 ore di terapia medica, devono essere sottoposti a un nuovo esame TAC e alla valutazione chirurgica.

La presenza di aria libera in peritoneo non è un’indicazione assoluta all’intervento chirurgico urgente nei pazienti stabili, senza compromissione delle difese immunitarie o presenza di altre gravi malattie (Fattori di comorbidità) .

Esistono dei parametri clinico-radiologici in base ai quali viene posta l’indicazione al trattamento chirurgico di una perforazione diverticolare. Prescindendo da questi parametri, la scelta del tipo di trattamento dipende dalle condizioni del paziente e dall’entità del versamento.

In presenza di una peritonite fecale massiva è sempre indicato l’intervento resettivo.

La scelta fra chirurgia tradizionale o laparoscopica dipende dall’esperienza del chirurgo, non essendoci un chiaro vantaggio dell’una rispetto all’altra.

Le caratteristiche dell'intervento dipenderanno dalla gravità della malattia, dall'interessamento di altri organi, dalla sede della perforazione e dalle condizioni del paziente.

Gli ascessi diverticolari, in assenza di sepsi, possono essere trattati con terapia antibiotica, eventualmente associata a drenaggio TC o ECO guidato dell’ascesso, quando supera i 3cm.

Il trattamento delle stenosi e delle fistole diverticolari è sempre resettivo, possibilmente in elezione e con tecnica laparoscopica per minimizzare il trauma chirurgico e consentire una più rapida ripresa del paziente.

In generale, il primo episodio di diverticolite è quello clinicamente più grave e a maggior rischio di complicanze.
Per questo motivo, nei pazienti che lo hanno superato con un trattamento conservativo, l'indicazione ad eseguire un intervento chirurgico in elezione è legata a fattori che andranno valutati caso per caso e che sono legati alla frequenza delle recidive, alla loro durata e gravità, oltre che alla coesistenza di altre malattie, che possono aggravare sia il rischio operatorio che quello legato all’evoluzione della malattia diverticolare.

Se il paziente supera il primo episodio di diverticolite non complicata verificata alla TC, probabilmente non è necessario eseguire una colonscopia di follow-up, sempre che questa sia stata eseguita nei tre anni precedenti.

Nei pazienti con diverticolite complicata non trattata chirurgicamente, invece, è indicata una colonscopia dopo 6 settimane dall'episodio acuto, anche in questo caso se non è stata eseguita nei 3 anni precedenti.

La ripetizione della TC addominale, dopo la risoluzione di un episodio acuto trattato con terapia medica, non ha indicazione in assenza di sintomatologia specifica.

Quando si deve consultare il chirurgo?

Assenza di miglioramento dopo 72 ore di terapia
Presenza di un ascesso di diametro superiore ai 4 centimetri che richiede il drenaggio radiologico interventistico o chirurgico
Sepsi o peritonite generalizzata
Recidiva
Presenza di complicanze croniche, come la stenosi o la fistolizzazione

Quali sono le raccomandazioni dietetiche nella diverticolite acuta?

Quando la diverticolite esplode, il digiuno è spesso il primo passo del trattamento. Nella diverticolite acuta non complicata di solito è possibile passare a una dieta liquida chiara che permette all'intestino di guarire pur mantenendolo in attività anche se ad un regime notevolmente ridotto.

Un esempio di dieta liquida chiara è il seguente:

Colazione:

Brodo di verdure chiaro: Preparato con zucchine, carote e patate, filtrato per rimuovere qualsiasi residuo solido. Il brodo fornisce liquidi e nutrienti essenziali.
Tè alle erbe: Come camomilla o menta, senza zucchero.

Spuntino della mattina:

Yogurt liquido non zuccherato: Lo yogurt liquido è una fonte di probiotici che possono aiutare a ripristinare l'equilibrio della flora intestinale.

Pranzo:

Crema di zucca: Una zuppa densa preparata con zucca, patate, e brodo di pollo chiaro.
Succo di mela chiaro: Preparato diluendo il succo di mela con acqua per renderlo più leggero e meno concentrato.

Spuntino del pomeriggio:

Gelatina: Un dolce gelatinoso privo di pezzetti di frutta o altri ingredienti solidi.

Cena:

Brodo di pesce chiaro: Un brodo a base di pesce con pezzetti di pesce delicati.
Purea di carote: Carote bollite e poi frullate fino a ottenere una consistenza liscia.
Tisana alla menta o finocchio: Per facilitare la digestione.

Spuntino serale:

Budino di riso: Un budino di riso delicato preparato con riso ben cotto e latte senza zucchero.

Questa dieta dovrebbe essere seguita solo sotto la supervisione di un medico e per un breve periodo. Man mano che i sintomi migliorano, puoi gradualmente introdurre cibi a basso residuo e aumentare la complessità della dieta sotto la guida del tuo professionista sanitario

Quali sono le raccomandazioni dietetiche nella diverticolosi?

Osservare un regime dietetico appropriato consente di tenere sotto controllo la diverticolosi, evitandone le esacerbazioni e le complicanze.

Accanto a queste misure è fondamentale combattere la vita sedentaria. Anche nel caso della malattia diverticolare numerosi studi scientifici hanno dimostrato l'importanza dell'attività fisica come fattore determinante nella prevenzione degli episodi di diverticolite acuta e delle loro complicanze.

ALIMENTI CONSIGLIATI NELLA DIVERTICOLOSI

Consuma almeno una porzione abbondante di verdura cotta o cruda e un frutto a pranzo e cena.
Includi spesso nella tua dieta minestrone o passato di verdura, pasta con sughi di verdure e pasta con legumi.
Se non sei abituato a consumare regolarmente verdura, introducila gradualmente (iniziando con piccole quantità) per evitare eccessiva fermentazione intestinale o sensazione di distensione addominale.
Preferisci cereali integrali, pane integrale, pasta integrale e fette biscottate integrali.
Bevi almeno un litro e mezzo, due litri di acqua al giorno.
Gli integratori alimentari a base di psillium o crusca possono essere utili per migliorare la funzione intestinale e prevenire complicanze, ma devono essere prescritti dal medico.

ALIMENTI DA ELIMINARE O RIDURRE NELLA DIVERTICOLOSI

Evita diete povere di scorie a lungo termine, sono controindicate tranne per brevi periodi durante la fase di riacutizzazione.
Presta attenzione alla frutta e verdura contenente semini (come melanzane, pomodori, kiwi, fichi, semi di zucca, di sesamo, di girasole) che possono depositarsi più facilmente nei diverticoli.
Per lo stesso motivo, sminuzza le verdure a fibre lunghe (come finocchi e fagiolini).
Limita il consumo di bevande irritanti per la mucosa intestinale, come vino (massimo un bicchiere al giorno), birra, superalcolici (da assumere raramente) e caffè/tè (massimo tre tazze al giorno).
Evita gli alimenti piccanti e non aggiungere pepe o peperoncino nella preparazione dei piatti, poiché possono irritare la mucosa intestinale.
Nella fase sintomatica della diverticolite, segui attentamente le indicazioni dietetiche fornite dal medico caso per caso.

VIA LIBERA AI PROBIOTICI

Per favorire il benessere intestinale e prevenire accumuli di tossine e fenomeni putrefattivi, si consiglia di arricchire la dieta con cibi probiotici come yogurt, kefir, tofu e crauti. Questi alimenti sono ricchi di lactobacilli e bifidobatteri, che supportano la flora intestinale e favoriscono l'equilibrio.

Dott. Antonio Daffinà

proctologoaroma.it