Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
Fistole Anali:
la Terapia Chirurgica
A cura del Dott. A.Daffinà, chirurgo coloproctologo. Revisione 4 marzo 2026
La fistola anale è una condizione ben conosciuta e curabile. Se hai già ricevuto una diagnosi e vuoi capire quali sono le opzioni di trattamento, sei nella pagina giusta.
Se invece stai ancora cercando di capire cos'è una fistola e come si forma, ti consiglio di leggere prima la pagina → Ascesso e Fistola Anale: cause, sintomi e diagnosi.
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Le informazioni contenute in questa pagina hanno finalità esclusivamente informativa e non sostituiscono in alcun modo la visita medica specialistica. In caso di sintomi, rivolgiti al tuo medico di base o a uno specialista.
La chirurgia è sempre necessaria?
Questa è la domanda che quasi tutti i pazienti fanno al primo appuntamento.
La risposta è sì, nella quasi totalità dei casi. La fistola anale non guarisce spontaneamente perché il suo tragitto è rivestito internamente da tessuto cronicamente infetto che non ha la capacità di chiudersi da solo. I soli farmaci o i rimedi naturali non sono risolutivi.
L'unica eccezione riguarda le fistole associate al morbo di Crohn attivo: in questi casi, prima di operare, è necessario controllare l'infiammazione con una terapia medica mirata (antibiotici, anti-infiammatori o farmaci biologici), spesso in collaborazione con il gastroenterologo.
In tutti gli altri casi, l'obiettivo della chirurgia è duplice: eliminare il tragitto infetto e preservare la funzione degli sfinteri, cioè evitare qualsiasi danno ai muscoli che controllano la continenza fecale. Questi due obiettivi non sempre sono facili da raggiungere contemporaneamente, ed è per questo che la scelta della tecnica chirurgica è una decisione personalizzata, che dipende — come indicano le linee guida internazionali — dalla causa e dall'anatomia del tragitto fistoloso, dal grado dei sintomi, dalle comorbidità del paziente e dall'esperienza del chirurgo (1).
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Le tecniche chirurgiche
Non tutte le fistole si trattano allo stesso modo. Di seguito le principali opzioni disponibili, dalla più semplice alla più complessa.
Fistulotomia
È la tecnica classica, indicata per le fistole semplici che coinvolgono una quota minima di muscolo sfinterico (generalmente meno di un terzo dello sfintere esterno). Consiste nell'aprire completamente il tragitto fistoloso lungo tutta la sua lunghezza, trasformandolo in un solco aperto che guarisce gradualmente dall'interno.
Garantisce un'alta percentuale di guarigione definitiva, superiore al 90% secondo le linee guida ASCRS (1). Il rischio di incontinenza è minimo quando la fistola coinvolge una porzione limitata dello sfintere. La ferita viene lasciata aperta e richiede medicazioni regolari per 4-8 settimane.
Non è applicabile alle fistole complesse o alte, dove sezionare tutto il tragitto comporterebbe un rischio concreto di danneggiare gli sfinteri.
Fistulectomia
Variante della fistulotomia in cui il tragitto viene asportato completamente anziché semplicemente aperto. Utile quando si vuole ottenere un esame istologico del tessuto — ad esempio nei casi in cui si sospetta una malattia infiammatoria o una lesione atipica.
Setone drenante e setone tagliante
Il setone è un filo chirurgico che viene passato attraverso il tragitto della fistola e annodato ad anello.
Il setone drenante viene lasciato lasso: mantiene il tragitto aperto, permette al pus di drenare continuamente e stabilizza l'infezione in attesa dell'intervento definitivo. È spesso il primo passo nelle fistole complesse, eseguito come primo tempo chirurgico.
Il setone tagliante viene invece stretto progressivamente nel tempo, sezionando lentamente i tessuti e permettendo la cicatrizzazione graduale. Questo approccio riduce il rischio di incontinenza rispetto alla sezione immediata.
Lembo di avanzamento endorettale (flap)
Indicato per le fistole alte o complesse dove una fistulotomia sarebbe troppo rischiosa. Il chirurgo ripulisce il tragitto dall'interno e copre l'orifizio interno con un lembo di mucosa rettale sana, prelevata e suturata in posizione.
La tecnica preserva gli sfinteri ma ha una percentuale di successo variabile: i dati mostrano tassi di guarigione del 66-87% (1). I fattori associati al fallimento includono: storia di radioterapia pelvica, morbo di Crohn, proctite attiva, fumo, obesità e precedenti tentativi di riparazione. Il rischio di incontinenza lieve-moderata può raggiungere il 35% dei casi (1).
Tecnica LIFT
Acronimo di Ligation of Intersphincteric Fistula Tract. Consiste in una piccola incisione nello spazio tra sfintere interno ed esterno per legare e sezionare il tragitto fistoloso in quella sede, chiudendo l'orifizio interno senza aprire tutto il percorso dall'esterno.
Una meta-analisi ha dimostrato un tasso di successo del 76%, con complicanze nel 14% dei casi e incontinenza fecale solo nell'1.4% dei pazienti (1). Rappresenta quindi un'opzione con minimo impatto sugli sfinteri in pazienti selezionati.
Figura 1: Uno specillo viene introdotto attraverso l'orifizio esterno della fistola fino a raggiungere l'orifizio interno. Si incide, quindi, il tragitto fistoloso sulla guida dello specillo. La ferita che ne consegue viene lasciata aperta e fatta guarire per seconda intenzione.
Figura 2: Dopo aver introdotto uno specillo nel tragitto della fistola, sulla sua guida viene fatto passare un filo in materiale non assorbibile (seta o nylon). Il capo che fuoriesce nel canale anale viene recuperato e annodato all'esterno dell'ano. L'ansa che ne deriva può essere lasciata libera (setone drenante) o messa in trazione (setone tagliente).
La VAAFT: la tecnica mininvasiva
La VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment) è una tecnica mininvasiva che utilizzo come opzione principale per il trattamento delle fistole anali complesse.
Prevede l'utilizzo di un fistuloscopio — un sottile endoscopio dedicato — che viene introdotto nel tragitto fistoloso permettendo di visualizzarlo dall'interno in tempo reale, su monitor. Questa visione diretta consente di identificare con precisione eventuali tragitti secondari, che spesso non sono visibili nemmeno alla RMN, e di trattarli nella stessa seduta operatoria mediante elettrobisturi.
I vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali sono concreti
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Nessuna incisione esterna significativa
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Rischio minimo per la continenza (praticamente nullo negli studi pubblicati) (2,3,4)
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Decorso post-operatorio più agevole
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Ripresa delle attività quotidiane in tempi brevi
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Possibilità di trattare fistole complesse e recidivanti
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Possibilità di ripetere l'intervento in caso di insuccesso, con buone probabilità di guarigione
I dati a lungo termine mostrano tassi di guarigione primaria del 67-79%, con possibilità di raggiungere l'85-86% dopo un secondo intervento in caso di recidiva (2,3,4). Le linee guida ASCRS classificano la VAAFT tra le tecniche mininvasive con "tassi di guarigione a breve termine ragionevoli", sottolineando la necessità di ulteriori studi a lungo termine (1). Il tasso di recidiva medio è del 17.7% secondo una meta-analisi (5).
Come tutte le tecniche chirurgiche, la VAAFT non garantisce il successo nel 100% dei casi. In presenza di tragitti molto estesi o di fistole associate a malattie infiammatorie, può essere necessario un approccio combinato o un secondo tempo chirurgico.
Figura 3: Breve filmato realizzato nel corso di intervento VAAFT. Dopo aver verificato che non sono presenti ramificazioni secondarie della fistola, il suo interno viene elettrocoagulato per distruggere tutto il tessuto infetto. I residui vengono poi rimossi mediante un micro-scovolino e lavaggio-aspirazione.
PRP e cellule mesenchimali
Negli ultimi anni, a completamento della VAAFT o dopo il posizionamento di un setone, utilizzo con risultati promettenti due trattamenti biologici ottenuti direttamente dal paziente:
PRP (Plasma Ricco di Piastrine)
Derivato da un prelievo di sangue del paziente stesso, viene iniettato nel tragitto fistoloso al termine dell'intervento. Studi randomizzati hanno dimostrato che il PRP, combinato con tecniche chirurgiche come la LIFT, migliora significativamente i tassi di guarigione (86% vs 65%) e riduce i tempi di guarigione e il dolore post-operatorio (6).
Una meta-analisi recente conferma un tasso di guarigione del 72% con PRP, che sale all'83% quando combinato con altre tecniche chirurgiche (7).
Cellule mesenchimali (Lipogems®)
Derivate dal tessuto adiposo del paziente, rappresentano un'opzione terapeutica emergente. Le linee guida ASCRS raccomandano l'uso delle cellule mesenchimali specificamente per le fistole associate al morbo di Crohn refrattarie ai trattamenti convenzionali (grado di raccomandazione 2B), con tassi di guarigione del 50-83% (1).
Per le fistole criptoglandolari (non associate a Crohn), i dati sono promettenti ma ancora limitati, e sono necessari ulteriori studi prima di poter formulare raccomandazioni definitive (1).
Entrambi i trattamenti hanno un profilo di sicurezza eccellente trattandosi di materiale biologico autologo.
Come avviene l'intervento
Gli interventi per fistola anale non richiedono ricoveri prolungati. Nella maggior parte dei casi si tratta di chirurgia in day-hospital o con una sola notte di degenza.
L'anestesia può essere spinale (che addormenta solo la parte inferiore del corpo) o generale leggera. Per procedure come la VAAFT, nelle fistole non complesse, è sufficiente l'anestesia spinale.
Per le fistole complesse si procede spesso in due tempi:
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Primo tempo: drenaggio e posizionamento del setone drenante
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Secondo tempo: intervento risolutivo (VAAFT, flap o altra tecnica) dopo alcune settimane, una volta stabilizzata l'infezione
Per le fistole semplici, un unico intervento è generalmente sufficiente.
Il decorso post-operatorio
Igiene locale
Mantenere la zona pulita è fondamentale. Lavaggi con acqua tiepida e bidet dopo ogni evacuazione, più volte al giorno. Il medico può prescrivere bagni con soluzione antisettica nelle prime settimane.
Dieta e feci morbide
Evitare la stitichezza è essenziale per non traumatizzare la zona operata. Dieta ricca di fibre, frutta, verdura e abbondante acqua. Se necessario, ammorbidenti fecali o blandi lassativi su indicazione del chirurgo.
Medicazioni e controlli
Nelle tecniche che lasciano la ferita aperta (fistulotomia, fistulectomia) sono necessarie medicazioni giornaliere, spesso eseguibili autonomamente a casa dopo le prime istruzioni. I controlli dal proctologo sono programmati a cadenza stabilita. Dopo la VAAFT le medicazioni sono minime e i controlli meno frequenti.
Dolore post-operatorio
Nei primi giorni è normale avvertire dolore o bruciore, specialmente dopo la defecazione. Vengono prescritti analgesici da assumere regolarmente nelle fasi iniziali. Il dolore migliora significativamente entro 1-2 settimane. Dopo la VAAFT il dolore post-operatorio è in genere molto contenuto (2,3,4).
Attività fisica
Riposo relativo per i primi giorni. Camminare è consentito e consigliato già dalle prime 24-48 ore. Evitare sforzi intensi, sollevamento pesi e sport per alcune settimane. Stare seduti a lungo può essere fastidioso nelle prime settimane: utile alternare le posizioni.
Tempi di guarigione
La guarigione completa dipende dalla tecnica utilizzata. Dopo fistulotomia: 4-8 settimane. Dopo VAAFT: tempi significativamente più brevi, con ripresa delle attività quotidiane in pochi giorni.
Prognosi e possibili complicanze
Con un trattamento adeguato, la prognosi è buona nella grande maggioranza dei pazienti. Le recidive sono possibili, soprattutto nelle fistole complesse o quando persiste la causa predisponente (come il morbo di Crohn). Per questo motivo sono previsti controlli di follow-up dopo la guarigione.
La complicanza più temuta è l'incontinenza fecale parziale, che può verificarsi se durante l'intervento viene danneggiata una porzione significativa dello sfintere anale. Il rischio varia a seconda della tecnica utilizzata:
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Fistulotomia per fistole basse: rischio minimo di incontinenza clinicamente significativa (1)
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LIFT: incontinenza fecale nell'1.4% dei casi (1)
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Lembo di avanzamento: incontinenza lieve-moderata fino al 35% (1)
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VAAFT: rischio minimo o nullo di incontinenza (2,3,4)
Con le tecniche moderne — e in particolare con la VAAFT — questo rischio è ridotto al minimo. È comunque un aspetto da discutere con il chirurgo prima dell'intervento, soprattutto nei casi più complessi.
Altre possibili complicanze, comuni a qualsiasi intervento chirurgico, includono infezioni della ferita, sanguinamenti e ritardi di guarigione. Seguendo le indicazioni post-operatorie, queste evenienze sono poco frequenti.
Dalla fistola alla guarigione: il percorso raccontato da un paziente
Molti pazienti arrivano in studio con la preoccupazione che l'intervento per la fistola anale sia lungo, doloroso o invalidante.
In questa testimonianza un nostro paziente descrive in prima persona il percorso dall'ascesso iniziale, all'evoluzione in fistola, fino alla chirurgia risolutiva — sottolineando l'assenza di dolore significativo e la rapidità del recupero.
La scelta dell'inquadratura e l'alterazione della voce sono state eseguite per garantire l'anonimato del paziente pur mantenendo l'aspetto umano del racconto. Il decorso post-operatorio può variare da paziente a paziente.
In sintesi
La fistola anale è una patologia curabile con ottimi risultati nella stragrande maggioranza dei casi.
La scelta della tecnica chirurgica dipende dalla complessità della fistola e dalla storia clinica del paziente: non esiste un approccio valido per tutti.
Se hai ricevuto una diagnosi di fistola anale, il primo passo è una valutazione specialistica approfondita che permetta di definire con precisione il tragitto, la sua complessità e la tecnica più adatta al tuo caso.
Per approfondire
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Ascesso e Fistola Anale: cause, sintomi e diagnosi
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Le Nuove Terapie
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Le Malattie Infiammatorie Intestinali
Bibliografia
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