Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
HPV Anale
Cosa sono i Papillomavirus Umani (HPV)?
Gli HPV sono i virus responsabili delle malattie sessualmente trasmesse più diffuse. Esistono oltre 150 tipi diversi di Papillomavirus, una quarantina dei quali possono infettare l’uomo.
Alcuni degli HPV che si trasmettono all'uomo possono causare problemi per la salute, come i condilomi genitali e alcune forme di cancro (utero, vagina, pene, ano, laringe, bocca).
La vaccinazione contro l’HPV è stata introdotta per ridurre l’incidenza delle neoplasie associate all’infezione da questi virus.
Come si trasmette l'infezione?
Gli HPV infettano gli epiteli squamosi stratificati cheratinizzanti (cute) e quelli non cheratinizzanti (bocca, vie aeree superiori, vagina, cervice uterina, pene, uretra e canale anale).
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La trasmissione dell’HPV avviene attraverso il contatto fra una zona infetta ed una ricettiva. La modalità di trasmissione tipica è quella che si realizza nei rapporti sessuali: vaginali, orali o anali, comunque attuati. Sono possibili, ma meno frequenti, altre forme di trasmissione, come con indumenti e biancheria condivisa.
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Il virus ha la caratteristica di resistere all'essiccamento e ai comuni disinfettanti.
Fattori di Rischio per la trasmissione dell'HPV sono:
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La precocità di inizio dell'attività sessuale (meno di 14 anni)
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Un numero di partner superiore a 5
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Uomini che hanno rapporti sessuali con uomini
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La compromissione dell'immunità cellulo-mediata
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L'uso prolungato di anticoncezionali orali (controverso)
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L'alta parità
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Il fumo
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La coesistenza di altre infezioni virali (HIV, Herpes simplex 2, ecc.)
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Cosa avviene a livello ano-genitale dopo l'infezione da HPV?
In rapporto alla capacità di causare il carcinoma della cervice uterina, gli HPV vengono distinti in ad Alto Rischio (HR-HPV) e Basso Rischio (LR-HPV).
L'esposizione all'HPV a livello ano-genitale può determinare tre possibili risultati:
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Condilomi ano-genitali
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Infezione latente o inattiva
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Infezione attiva
In cosa differiscono queste tre forme?
I Condilomi ano-genitali sono delle lesioni che possono manifestarsi in qualunque punto dell'epitelio ano-genitale. Di solito si presentano come delle rilevatezze a superficie granulosa, di consistenza molle, colore roseo o grigiastro, isolate o raggruppate, talora con aspetto a cavolfiore.
La superficie può essere umida e associarsi a macerazione delle lesioni stesse e della cute circostante. È possibile la successiva sovrainfezione batterica o micotica.
Queste lesioni sono frequentemente causate dagli HPV 6 e 11, possono continuare a crescere e diffondersi nella cute circostante, eccezionalmente vanno incontro a trasformazione neoplastica. Talora regrediscono spontaneamente in modo completo.
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Al contrario, le lesioni condilomatose causate dai ceppi oncogeni, come gli HPV 16 e 18, possono essere piatte, di colore bruno ed avere una consistenza maggiore. In presenza di lesioni con queste caratteristiche è fondamentale effettuare un prelievo bioptico per verificarne la natura.
Nelle infezioni Latenti o Inattive il paziente è spesso completamente asintomatico e l'infezione può essere dimostrata solo con la ricerca del genoma virale effettuata su campioni prelevati dal canale anale e dall'area ano-genitale.
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In studi effettuati in campioni di individui eterosessuali la presenza del DNA dell'HPV a livello del canale anale oscillava fra il 15 e il 45%, anche in assenza di rapporti anali.
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Anche se l'infezione è latente, la capacità di trasmettere l'infezione è intatta, fatto che spiega perché queste sono le persone con la maggiore capacità di diffondere l'infezione da HPV in modo inconsapevole.
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Nell'Infezione Attiva il virus causa alterazioni del DNA cellulare che possono portare allo sviluppo di neoplasie intraepiteliali, carcinomi in sito o carcinomi invasivi.
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A seconda del grado di displasia, le neoplasie intraepiteliali anali (Anal Intraepithelial Neoplasia, AIN) vengono distinte in AIN1, AIN2 e AIN3. Verosimilmente esiste una successione di eventi che porta all'aggravamento della displasia e, quindi, alla progressione dell'AIN1 in AIN2 e dell'AIN2 in AIN3.
La trasformazione dell'AIN3 in carcinoma invasivo si verifica nel 10-15% dei casi nell'arco di 5 anni.
In generale, la progressione dell'AIN3 verso il carcinoma invasivo ha una bassa probabilità di realizzarsi nella popolazione generale, mentre è dieci volte più alta nei pazienti HIV+.
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Tutte le lesioni indotte dall'HPV, tranne il carcinoma invasivo, possono progredire verso una lesione più grave, restare stazionarie o regredire. È solo l'osservazione nel tempo che consente di stabilirne la storia evolutiva di una particolare lesione.
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Si ipotizza che il persistere delle lesioni e il loro aggravamento sia legato alla persistenza dell'infezione da HPV e/o al ripetersi delle infezioni, eventualmente in combinazione con una compromissione delle capacità di difesa immunitaria.
Come si diagnostica un'infezione da HPV a livello anale?
La diagnosi di condilomatosi anale è di solito fatta con l'ispezione visiva e può essere confermata dall'esame bioptico nel caso di lesioni atipiche (di colore scuro, consistenza dura, fisse sui piani profondi, sanguinanti o ulcerate).
La biopsia è anche indicata in caso di infezione da HIV o di stati di immunodepressione (come nel caso di terapie cortisoniche prolungate), e qualora non risponda ai trattamenti ed, anzi, mostri tendenza alla crescita.
In generale, la ricerca e tipizzazione dell'HPV non è strettamente necessaria per confermare la diagnosi di HPV ano-genitale negli individui di età superiore ai 40 anni, perché dopo questa età è elevata la probabilità di riscontrare comunque una positività. In alcuni casi, però, può servire a discriminare l'infezione da HPV da condizioni simili, come la Sifilide secondaria.
La ricerca e tipizzazione dell'HPV è indicata quando sono presenti fattori di rischio aggiuntivi che, ad esempio, rendono probabile la coesistenza di più ceppi virali a basso e alto rischio di indurre una trasformazione neoplastica. Si tratta di dati che vengono raccolti con l'anamnesi.
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La diagnosi della condilomatosi del canale anale viene posta con la visita proctologica e l'anoscopia, eventualmente associata all'applicazione di una soluzione di acido acetico al 3-5% che fa diventare bianche le zone epiteliali infettate da HPV.
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I fattori di rischio per lo sviluppo di un AIN o di una neoplasia anale invasiva sono:
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rapporti anali ricettivi
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Alto numero di partner sessuali
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Infezione da HIV o condizione di immunodeficenza
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Storia di una lesione precancerosa o di una neoplasia invasiva HPV correlata in altra sede
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Storia di pregressa condilomatosi ano-genitale.
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In presenza di questi fattori di rischio può essere indicata l'Anoscopia Digitale HR.
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Come si previene l’HPV?
Trattandosi di una malattia a trasmissione sessuale, la prevenzione dell’infezione da HPV si fonda innanzitutto sull’astensione dai rapporti sessuali a rischio, soprattutto se non protetti da preservativo o se questo viene utilizzato in modo scorretto.
Il preservativo, infatti, deve essere indossato fin dall'inizio del rapporto, perché ha lo scopo di evitare il contatto fra la cute dei due partner sessuali durante il rapporto.
Allo stato dei fatti, il preservativo fornisce una protezione limitata, ma accettabile.
La prevenzione primaria viene effettuata con la vaccinazione anti-HPV. Attualmente, il vaccino viene somministrato a 11 anni d'età in entrambi i sessi. È prevista la somministrazione gratuita fino ai 26 anni nei soggetti che hanno saltato o non completato la vaccinazione.
Inoltre, la somministrazione del vaccino contro l'HPV è gratuita dopo i 26 anni di età nei soggetti affetti da infezione da HIV, nelle donne trattate per lesioni precancerose, nei soggetti a rischio per determinate condizioni, come gli uomini che fanno sesso con uomini, i soggetti immunocompromessi, quelli che devono iniziare una terapia con immunomodulatori e i trapiantati.
Il vaccino attualmente in uso è diretto contro i nove ceppi virali più comunemente responsabili delle neoplasie dell’utero, della vagina, della vulva, del pene, dell’ano, della laringe e della bocca, oltre che dei condilomi ano-genitali.
la vaccinazione viene effettuata nei Centri Vaccinali delle ASL, nei consultori e dai Pediatri di libera scelta (verificare le modalità operative nella regione di residenza).
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Nei paesi dove la vaccinazione si è diffusa prima che in Italia è stata osservata una considerevole riduzione dell'incidenza dei condilomi ano-genitali nella popolazione dei vaccinati.
Per osservare una significativa riduzione nell'incidenza delle lesioni precancerose e delle neoplasie invasive HPV correlate saranno necessari almeno altri due decenni, prima che si esauriscano gli effetti della diffusione esplosiva dell'HPV iniziata negli anni '70.
Quale è la terapia delle lesioni anali da HPV?
Esistono diverse modalità di trattamento delle lesioni causate dall'HPV a livello anale, senza che sia sempre evidente la superiorità dell'una rispetto all'altra. La scelta della terapia, quindi, è legata alle caratteristiche delle lesioni, alle loro dimensioni, alle preferenze del paziente ed alla personale esperienza del chirurgo.
In generale, l'escissione chirurgica con tecnica tangenziale offre i migliori risultati, anche in termini di recidive. La guarigione è sorprendentemente veloce e la sintomatologia dolorosa minima. Consente, inoltre, l'esame istologico delle lesioni.
In alternativa, può essere eseguita l'escissione con bisturi elettrico che rappresenta la tecnica di scelta nel follow-up delle neoplasie intraepiteliali del canale anale.
L'ablazione con l'uso di azoto liquido sembrerebbe più indicata in caso di lesioni piccole e in basso numero.
La somministrazione locale di acido tricloracetico, un agente che coagula le proteine, può avere considerevoli effetti collaterali locali. Inoltre, la sua applicazione non è agevole.
Fra i prodotti che possono essere applicati dal paziente, le mie preferenze vanno all'Imiquimod, un agente che stimola la risposta immunitaria del paziente.
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Non tutti i trattamenti sono equivalenti e indicati per ogni paziente, per cui la scelta della terapia andrà discussa e concordata con il paziente.
La vaccinazione anti-HPV in caso di infezione da HPV
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I vaccini profilattici anti-HPV si sono rivelati particolarmente immunogenici, spingendo il corpo a produrre anticorpi specifici che bloccano l'accesso delle particelle virali nelle cellule, in un’alta percentuale degli individui vaccinati e per numerosi anni.
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Di crescente interesse, e con profonde implicazioni cliniche, è l'utilizzo di questi vaccini come trattamento complementare dopo l'eliminazione delle lesioni causate dall'HPV.
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I dati emergenti suggeriscono che questi vaccini possono giocare un ruolo chiave nella prevenzione delle recidive e reinfezioni in coloro che hanno subito interventi chirurgici per le lesioni CIN dell'utero o per i condilomi anogenitali.
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È importante sottolineare, però, che gli anticorpi generati dai vaccini profilattici non agiscono sugli eventuali residui cellulari già trasformati dall'HPV, dal momento che in queste cellule il virus è già integrato nel loro genoma, rendendole inaccessibili agli anticorpi specifici. Ciò fornisce una spiegazione sul perché la vaccinazione possa avere un'efficacia parziale nel prevenire le recidive. Inoltre, l'uso terapeutico dei vaccini profilattici potrebbe essere circoscritto dal fatto che il vaccino nonavalente non copre tutti i ceppi di HPV ad alto rischio e la protezione contro i ceppi non inclusi nel vaccino rimane incerta. Detto ciò, i vaccini profilattici possono rappresentare uno strumento importante per abbattere il rischio di recidive e reinfezioni post-trattamento chirurgico.
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Diversamente, i vaccini terapeutici anti-HPV si distinguono dai loro omologhi profilattici poiché stimolano una risposta immunitaria orchestrata dai linfociti specifici (ossia un'immunità cellulomediata) invece di una risposta anticorpale. Sebbene questi vaccini siano ancora in fase di ricerca, promettono di segnare un punto di svolta decisivo nel trattamento delle patologie causate dall'HPV.
Informazioni chiave per il paziente con infezione da HPV
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​L'infezione da HPV è comune e la maggior parte delle persone sessualmente attive la contrarranno in un qualche momento della loro vita.
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Il partner sessuale della persona infetta è sicuramente anche lui affetto da HPV e non si può stabilire chi l'abbia trasmesso a chi, né a quando risalga l'infezione.
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Nella maggior parte dei casi i pazienti guariscono spontaneamente dall'infezione da HPV, senza che questa si sia mai manifestata con una malattia.
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Se l'infezione persiste, questa può causare condilomi ano-genitali o lesioni neoplastiche della cervice, ano, pene, vulva, vagina, bocca, laringe, ecc.
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Il fumo favorisce la progressione delle lesioni da pre-neoplastiche in neoplastiche.
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I tipi di HPV che causano i condilomi sono diversi da quelli che causano le lesioni tumorali.
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Gli HPV si trasmettono con i rapporti sessuali vaginali, anali ed orali, ma anche attraverso il contatto dei genitali con i genitali o con le dita, senza necessità di penetrazione. Una madre può trasmettere l'infezione al nascituro durante il parto.
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Non esiste una terapia specifica diretta contro il virus.
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Non è possibile determinare quale infezione da HPV scomparirà e quale persisterà o causerà una malattia.
Il trattamento dell'HPV a livello anale non garantisce la guarigione definitiva dall'infezione perché il virus può rimanere inattivo in zone anche molto vicine a quelle trattate, attivarsi successivamente e causare la comparsa di nuove lesioni che sono espressione della persistenza dell'infezione.
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La vaccinazione contro l'HPV non ha un’azione curativa sulle infezioni già presenti ma è utile per prevenire la diffusione dell'infezione in altre parti del corpo e le nuove infezioni da ceppi diversi di HPV.
