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Chirurgo indossa la mascherina operatoria

Terapia delle Fistole Anali

Le fistole anali rappresentano una condizione proctologica tanto eterogenea quanto frequente che richiede una gestione attenta ed esperta.

Queste piccole aperture anomale della cute che circonda l’ano raramente sono asintomatiche e più spesso causano notevoli fastidi e compromettono in modo significativo la qualità della vita del paziente.

In questo articolo, esploreremo le cause, i sintomi e le opzioni terapeutiche disponibili per trattare le fistole anali, con particolare attenzione alla terapia conservativa e alle procedure chirurgiche.

Cause e sintomi delle Fistole Anali

Le fistole anali possono conseguire a un'infiammazione cronica della parete del retto, come si verifica nel Morbo di Crohn, o originare dalla precedente formazione di un ascesso anale.

I sintomi includono: dolore anale persistente, secrezione di pus o materiale siero-ematico dalla fistola, prurito e disagio durante la defecazione. È importante riconoscere questi segnali precoci per una diagnosi tempestiva e un trattamento efficace.

Diagnosi delle Fistole Anali

La diagnosi delle fistole anali richiede un'attenta valutazione clinica da parte di un medico esperto, che può includere esami fisici, come l'esplorazione rettale digitale, e indagini diagnostiche, come l'ecografia endoanale o la risonanza magnetica.

Questi esami possono essere utili per distinguere le fistole semplici da quelle complesse, fornendo un dato che può aiutare a definire la strategia terapeutica.

Una diagnosi accurata, infatti, è importante per pianificare il trattamento più appropriato e ridurre il rischio di complicazioni.

Opzioni Terapeutiche

Le opzioni terapeutiche per le fistole anali possono essere suddivise in terapie conservative e procedure chirurgiche. La scelta del trattamento dipende dalla gravità della fistola, dalla presenza di complicanze e dalle preferenze del paziente.

Terapia Conservativa

La terapia conservativa è raccomandata solo per i pazienti con condizioni di salute che rendono la chirurgia rischiosa o in quelli che hanno necessità di posticipare l’intervento chirurgico. Questo approccio può includere l'uso di farmaci antinfiammatori, bagni caldi per alleviare il dolore e la promozione di una corretta igiene anale. L'uso di antibiotici non è indicato a meno che non si tratti di una fistola che si sia manifestata in forma acuta (rapida e spontanea successione ascesso-fistola, oppure una fistola dormiente che si è improvvisamente riacutizzata).

Sebbene la terapia conservativa possa non guarire completamente la fistola, può contribuire a ridurre i sintomi e a migliorare la qualità della vita del paziente.

Interventi Chirurgici

La Fistulotomia, ovvero l'apertura del tragitto della fistola che viene lasciato aperto e fatto guarire per seconda intenzione, cioè spontaneamente, è un intervento descritto nei papiri egizi del 1200 ac. e nei testi di Ippocrate e dei suoi successori. È una procedura indicata per il trattamento delle fistole semplici, quando il coinvolgimento di sfinteri è minimo e il rischio di incontinenza trascurabile. La guarigione della ferita avviene in un tempo variabile fra le tre e le sei settimane. 

Fistulotomia

In casi selezionati può essere eseguita l'asportazione della fistola (Fistolectomia), con eventuale sutura parziale della ferita, per accelerare i tempi di guarigione e migliorare i risultati estetici. Può costituire una parte dell'intervento nel caso di fistole complesse, con più tramiti.

Nelle fistole complesse, dove è coinvolto un maggiore quantitativo di sfinteri, la fistulotomia causerebbe incontinenza. In questi casi, si può ricorrere al posizionamento di un filo di materiale non-riassorbibile (Setone) all'interno della fistola con l'intento di curare la fistola o prepararla per un intervento successivo. L'inconveniente dell'avere un filo che percorre la fistola e fuoriesce dall'ano viene superato con facilità. Talora il setone viene messo in trazione per fare in modo che il tragitto della fistola si allontani progressivamente dagli sfinteri, trasformando una fistola complessa in semplice.

posizionamento setone per fistola anale

Il cardine del trattamento delle fistole complesse è l'individuazione dell'orifizio interno e la sua chiusura. Questa può essere effettuata con un lembo di parete rettale  che viene fatto scorrere in basso a ricoprire l’orifizio interno (Lembo di Scorrimento), talora chiudendo la fistola nello spazio fra lo sfintere interno e quello esterno (Procedura LIFT). La chiusura chirurgica dell'orifizio esterno si è dimostrata superiore a quella ottenuta con le colle o gli innesti biologici (Fistula Plug) che vengono attualmente sconsigliati. 

 

Non esiste una procedura sicuramente valida per tutti i pazienti con fistola anale, sostanzialmente perché non esiste un caso che abbia le stesse caratteristiche dei precedenti. L'incidenza delle recidive per tutte le procedure oscilla fra il 10 e il 35%. Quindi,  possono essere necessari più interventi per arrivare alla guarigione. Talora questo è evidente fin dalla prima visita e deve essere chiaramente spiegato al paziente.

 

Nell'ultimo decennio si sono diffuse alcune tecniche chirurgiche mininvasive per il trattamento delle fistole perianali complesse con lo scopo di minimizzare il trauma chirurgico, ridurre la frequenze delle medicazioni postoperatorie, ridurre l'incidenza di danni funzionali ed estetici e permettere una più rapida guarigione.

In ogni caso, la scelta della terapia chirurgica dipenderà dalle caratteristiche della fistola e dalle condizioni cliniche del paziente e richiede sempre un'attenta valutazione da parte di un proctologo esperto.

Cosa è la VAAFT?

La VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment) è un intervento chirurgico minimamente invasivo che si esegue utilizzando una sonda, connessa ad una telecamera, con la quale è possibile percorrere sotto visione diretta il tragitto della fistola e delle sue diramazioni, trattandone le pareti, fino a raggiungere l’orifizio interno. Questo può essere chiuso in vario modo: punti, suturatrici meccaniche, iniezioni di cellule mesenchiemali ottenute dal tessuto adiposo del paziente (Lipogems) o plasma ricco di piastrine (PRP) ottenuto anch’esso dal paziente. 

Al termine della procedura le ferite chirurgiche sono minime o assenti, poiché la sonda viene inserita attraverso l’orifizio esterno della fistola. Il dolore postoperatorio è minimo o assente. L’aspetto estetico della zona non viene modificato. Il tasso di successo della VAAFT si avvicina al 90%. In caso di recidiva, la procedura può essere ripetuta senza rischi aggiuntivi.

Gestione post-operatoria e Tempi di Guarigione

Dopo un intervento chirurgico per fistola anale, è essenziale seguire attentamente le istruzioni del chirurgo per massimizzare i risultati e ridurre il rischio di complicazioni. Questo vuol dire che il paziente dovrà prestare attenzione al mantenimento di una corretta igiene anale e monitorare i sintomi post-operatori, come dolore e sanguinamento.

La necessità di medicazioni postoperatorie dipende dal tipo di intervento eseguito e dalla gravità e complessità della fistola.

In generale, i tempi di guarigione oscillano fra le 2 e le 6 settimane, dopo un intervento di fistolectomia, alle 2-3 settimane dopo un intervento mininvasivo.

In generale, la frequenza delle medicazioni è maggiore per gli interventi tradizionali, minore per quelli mininvasivi.

La maggior parte dei pazienti deve essere incoraggiata (e adeguatamente supportata) a tornare alle normali attività quotidiane entro pochi giorni dall'intervento, anche se la completa guarigione può richiedere settimane o mesi.

Complicanze e Prognosi

Sebbene la maggior parte delle fistole anali possa essere trattata con successo, esistono alcune complicanze potenziali associate alla terapia, tra cui infezioni, emorragie e recidive della fistola.

È importante segnalare tempestivamente al medico qualsiasi sintomo anomalo dopo il trattamento per ricevere assistenza immediata.

Con una diagnosi precoce e un trattamento appropriato, la prognosi per i pazienti con fistole anali è generalmente buona, con un recupero completo e un ritorno alla normale funzione anale.

Conclusioni

Le fistole anali possono rappresentare una sfida clinica per pazienti e medici, ma una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato possono aiutare a gestire efficacemente questa condizione. Tutte le procedure chirurgiche offrono opzioni valide per il trattamento delle fistole anali, con l'obiettivo comune di migliorare la qualità della vita del paziente e ridurre il rischio di complicazioni. Con una gestione oculata e una collaborazione stretta tra paziente e equipe medica, è possibile affrontare con successo le fistole anali e tornare a vivere una vita piena e attiva.

Un ponte sul mare nella nebbia
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