Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
Esiste l'intervento ideale per la Cisti Pilonidale?
Negli ultimi dieci anni, la terapia chirurgica della cisti pilonidale ha subito una completa rivoluzione grazie all'introduzione delle tecniche chirurgiche mininvasive. Queste tecniche hanno ridotto significativamente il trauma chirurgico, le limitazioni e le complicanze postoperatorie, permettendo un rapido ritorno alla normale vita lavorativa e sociale dei pazienti.
Questi interventi, oltre a richiedere un'attrezzatura specifica, necessitano di competenze che si acquisiscono solo con l'esperienza.
Gli interventi tradizionali, comunque, mantengono la loro utilità in presenza di determinate condizioni cliniche.
Quando si deve operare la Cisti Pilonidale?
Il trattamento della cisti o sinus pilonidale (i due termini sono sinonimi) prevede diverse opzioni terapeutiche che vanno dalle semplici misure di igiene locale all'intervento chirurgico.
In presenza di un sinus, la pulizia quotidiana della zona interessata è fondamentale per evitare l'accumulo di batteri, la loro proliferazione e l’insorgenza di infezioni. Altrettanto fondamentale è la depilazione a livello della piega glutea per limitare l'ulteriore accumulo di peli che rappresenta il principale fattore responsabile delle recidive.
Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, è opportuno intervenire prima dello sviluppo di ascessi e fistole. In buona sostanza, chi ha tempo, non perda tempo.
Il sinus pilonidale può restare completamente asintomatico per tempi molto lunghi e denunciare la sua presenza con l'improvvisa comparsa di un ascesso pilonidale che si presenta come una tumefazione dolente a livello della piega glutea.
Nei casi più fortunati, l'ascesso si drena spontaneamente attraverso il canalino che mette in comunicazione la cavità della cisti con l'esterno, un evento che può ripetersi più volte nel tempo. Altre volte l'ascesso si apre spontaneamente all'esterno attraverso un orifizio diverso, con formazione di una fistola pilonidale.
In situazioni d’urgenza, può rendersi necessario incidere la raccolta ascessuale per drenare la raccolta di pus e risolvere la sintomatologia dolorosa o uno stato settico che sta peggiorando.
Quando il drenaggio della raccolta ha consentito anche la completa rimozione dei peli presenti all'interno della cisti, si può avere la completa guarigione, senza necessità di essere sottoposti ad un secondo intervento!
Quali sono gli interventi tradizionali?
L'intervento classico consiste in un’ampia escissione a losanga della cute interessata e di tutto il sottocutaneo intorno alla cisti, fino a giungere al piano presacrale.
La perdita di sostanza che ne deriva può essere molto ampia. Ne consegue che la sutura della ferita chirurgica può essere sottoposta a notevole tensione. Questo fatto può causare sanguinamenti, necrosi dei tessuti e, in fine, il cedimento della sutura. In questi casi la ferita si apre da sola o si è costretti ad aprirla per drenare un'infezione sopraggiunta.
Quando non ci sono complicanze, il tempo necessario per la guarigione è di circa 3-4 settimane. Durante questo periodo il paziente deve evitare di sedersi (per non mettere in tensione la sutura) e ha una notevole limitazione nei movimenti. Il risultato estetico è spesso insoddisfacente.
Quando la ferita si è aperta (30-40% dei casi) , si è costretti a lasciarla aperta. La ferita verrà fatta guarire per seconda intenzione, con medicazioni per le successive 6-10 settimane.
Nei paesi anglosassoni viene spesso preferita la semplice apertura del sinus, con asportazione della cute sul versante addossato alla cisti. La procedura può essere seguita o meno dalla marsupializzazione, cioé dalla sutura, della parte residua della cisti con i margini dell'incisione cutanea. Questa tecnica comporta medicazioni molto frequenti ma la guarigione avviene in tempi più rapidi rispetto ai casi suturati in prima intenzione che si è stati costretti a riaprire per una complicanza settica.
La ricostruzione con lembi di scorrimento o altre tecniche di chirurgia plastica non offre particolari vantaggi se non in casi molto particolari.
Deiscenza ferita dopo intervento tradizionale
Risultato a distanza dopo intervento tradizionale
EPSIT: la terapia mininvasiva della Cisti Pilonidale
Il trattamento endoscopico EPSiT viene effettuato utilizzando una sonda, collegata ad una telecamera, che viene introdotta attraverso l’apertura esterna del sinus in modo da operare al suo interno, senza necessità di praticare altre incisioni della cute.
La sonda è provvista di un canale operativo attraverso il quale vengono introdotti degli strumenti miniaturizzati con i quali è possibile rimuovere i peli che si sono accumulati all’interno del sinus. Successivamente, si procede alla coagulazione delle sue pareti per distruggere il tessuto granulomatoso dovuto all’infezione cronica. I residui vengono evacuati con pinze, mini-scovolini e lavaggi ripetuti.
La procedura viene eseguita in anestesia generale o spinale e necessita al massimo di una notte di ricovero.
La sintomatologia dolorosa postoperatoria è minima o assente.
Non ci sono restrizioni all’attività fisica e la ripresa di quella lavorativa o di studio può essere immediata.
Le medicazioni postoperatorie sono poco frequenti e non dolorose.
Non essendoci ferite chirurgiche, i risultati estetici sono nettamente superiori rispetto a quelli degli interventi tradizionali.
In mani esperte questa procedura ha successo in oltre il 90% dei casi.
Come detto in precedenza, è importante che il paziente mantenga l'area priva di peli.
Quadro prima di intervento EPSiT
Quadro al termine di intervento EPSiT
Peli rimossi durante EPSiT
EPSiT sette giorni dopo l'intervento
EPSiT 90 giorni dopo l'intervento
Un altro intervento mininvasivo è rappresentato dalla chiusura del tramite fistoloso mediante laser (SiLaC). Anche questa procedura può essere eseguita in Day Hospital, non comporta restrizioni fisiche e permette una veloce ripresa dell’attività lavorativa o di studio.
Il limite di questa tecnica è rappresentato dal fatto che viene effettuata senza controllo visivo. Quindi, possono residuare peli eventualmente responsabili di una recidiva.
Un solo trattamento SiLaC può non essere sufficiente a trattare il sinus pilonidale. Infatti, la percentuale di successo dopo il primo trattamento è del 66% e arriva al 98% solo con il terzo.
Sono necessarie medicazioni frequenti nelle prime 4-6 settimane.
È importante precisare che il trattamento del sinus pilonidale deve essere personalizzato sulla base della gravità del quadro clinico e delle caratteristiche del paziente.
Non tutte le opzioni terapeutiche sono ugualmente possibili per tutti i casi. Sarà lo specialista, dopo la valutazione del caso a consigliare il trattamento più adatto.
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