
Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it

La Proctite Cronica da Radioterapia (Attinica):
una guida completa per i pazienti
La proctite cronica da radioterapia (PCR) è una condizione che colpisce alcuni pazienti sottoposti a trattamenti radioterapici nella regione pelvica. In questa pagina esploreremo in dettaglio le cause, i sintomi, le opzioni di trattamento e i suggerimenti per gestire la PCR in modo efficace.
Cos'è la Proctite Cronica da Radioterapia (PCR)?
La PCR è una reazione avversa alla radioterapia utilizzata per trattare tumori localizzati nella zona pelvica, come il cancro alla prostata, al retto o alla cervice uterina. La Radioterapia riveste un ruolo essenziale nel trattamento di queste neoplasie ma, purtroppo, può causare effetti collaterali indesiderati.
Prima dell’avvento delle nuove tecniche di radioterapia, la PRC interessava oltre il 30% dei pazienti. Dopo l’introduzione delle nuove tecniche di radioterapia l’incidenza è diminuita notevolmente, attestandosi intorno al 5%.
La PCR è una condizione in cui la mucosa del retto si infiamma, causando una serie di sintomi sgradevoli. Questi sintomi possono verificarsi durante o dopo il trattamento radioterapico e, in alcuni casi, possono persistere a lungo termine.
Cause della Proctite Cronica da Radioterapia
La causa principale della PCR è la radiazione stessa. La radioterapia mira a distruggere le cellule tumorali ma, nel farlo, può danneggiare anche le cellule sane circostanti.
In particolare, le radiazioni causano uno stress ossidativo che provoca una infiammazione dei piccoli vasi arteriosi che decorrono sotto la mucosa del retto e del colon. Questa condizione, nota come endoarterite obliterante, causa la chiusura di molte arteriole, con conseguente ischemia, fibrosi della parete e tentativi di riparazione che portano alla formazione di nuovi vasi in modo caotico e disorganizzato.
Il risultato è rappresentato da tratti di parete rivestiti da mucosa irregolare, alternata ad aree ulcerate nel cui fondo sono presenti piccoli vasi facilmente sanguinanti
Fattori che fanno aumentare il rischio di sviluppare la PCR sono:
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Dosi elevate di radiazione: maggiore è la dose di radiazione, maggiore è il rischio di sviluppare la PCR.
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Ampiezza del campo di irradiazione: più estesa è la zona irradiata, maggiore sarà il rischio che vengano coinvolti tessuti sani che, quindi, ne subiscono le conseguenze. I nuovi apparati hanno una precisione notevolmente superiore a quella di apparati solo otto anni più vecchi.
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Alcune malattie, come il diabete e le vasculopatie obliteranti periferiche, aumentano il rischio di sviluppare una PCR.
Sintomi della Proctite Cronica da Radioterapia
I sintomi della PCR possono variare da lievi a gravi e possono includere:
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Diarrea cronica: la diarrea è uno dei sintomi più comuni ed è spesso sanguinolenta. Spesso non si assiste ad un'aumentata evacuazione di materiale fecale. Piuttosto è dovuta all'emissione di materiale mucoide (Mucorrea), espressione dell'infiammazione delle pareti del retto.
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Dolore rettale: il paziente può avvertire dolore costante o intermittente nella zona anale o rettale.
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Sanguinamento: la presenza di sangue nelle feci o sulla carta igienica è un sintomo comune.
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Urgenza di evacuare: il bisogno improvviso e urgente di svuotare l'intestino può essere un problema.
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Tenesmo: Questo termine si riferisce alla sensazione di dover evacuare, anche se l'intestino è vuoto.
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Incontinenza fecale: In casi gravi, la PCR può portare a perdite involontarie di feci.
La PCR può manifestarsi nel corso della radioterapia o, più comunemente dopo la sua fine, spesso a qualche mese di distanza e con decorso ingravescente. Nei casi più frequenti, la sintomatologia tende ad attenuarsi nel tempo ma sono comuni i casi in cui si assiste ad una sua cronicizzazione.
Diagnosi della Proctite Cronica da Radioterapia
Se si sospetta una PCR, è fondamentale consultare un medico. Il medico, dopo la visita, potrebbe richiedere alcuni esami, tra cui:
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Retto-Sigmoidoscopia: per esaminare direttamente l'intestino e rilevare eventuali anomalie.
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Esami del sangue: per monitorare il livello di emoglobina e determinare se c'è un sanguinamento occulto.
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Esami delle feci: per escludere la presenza di parassiti, infezioni da clostridium difficile, malattie sessualmente trasmissibili, ecc.
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TC o RM: per escludere una complicanza vascolare maggiore o, nei casi che si manifestano a distanza dalla fine della radioterapia, una recidiva della neoplasia.
Una diagnosi accurata è fondamentale per determinare il trattamento migliore per il paziente.
Stadiazione della Proctite Cronica da Radioterapia
La Proctite da Radioterapia può presentarsi sia in forma acuta che cronica. Nella forma acuta i sintomi si manifestano di solito nel corso della terapia e consistono in diarrea, nausea, dolori crampiformi, tenesmo, mucorrea e sanguinamento. Le forme acute vengono trattate con terapie sintomatiche e di supporto e, talora, con la sospensione temporanea del trattamento radioterapico.
La Proctite Cronica da Radioterapia, invece, ha un decorso più insidioso e, generalmente, una sintomatologia più importante ed invalidante delle forme acute. Ai sintomi simili a quelli delle forme acute si aggiungono quelli dovuti al coinvolgimento a tutto spessore della parete rettale per la compromissione dei vasi e la fibrosi tessutale, come: restringimenti (stenosi) e angolature del lume che ostacolano la progressione delle feci, la formazione di fistole con altre strutture addominali o la cute, l'anemia cronica che può essere peggiorata da sanguinamenti acuti e il malassorbimento.
Per comprendere il ruolo delle diverse opzioni terapeutiche può essere utile suddividere i pazienti in stadi progressivi di gravità della PCR (National Cancer Institute del National Institutes of Health):
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STADIO 1: sensazione di fastidio rettale. Terapia non necesaria
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STADIO 2: fastidio rettale, talora mucorrea e/o rettorragia, lievi limitazioni nelle attività della vita quotidiana. Indicata la terapia medica
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STADIO 3: sintomi importanti, urgenza defecatoria, incontinenza episodica. Limitazione severa delle normali attività quotidiane. Indicata la terapia medica e, talora, l'ospedalizzazione.
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STADIO 4: presenza di complicanze gravi che mettono in pericolo la vita. Indicazione ad intervento chirurgico urgente.
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STADIO 5: decesso.
Opzioni di Trattamento per la PCR
Il trattamento della PCR mira a gestire i sintomi e a migliorare la qualità della vita del paziente. Le opzioni di trattamento possono includere:
1. Terapia Medica:
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Farmaci anti-diarrea: come la loperamide, possono aiutare a controllare la diarrea.
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Farmaci antinfiammatori: i cortisonici, somministrati per via rettale, e la mesalazina somministrata per via orale e rettale sono spesso impiegati all’esordio della sintomatologia. La loro reale efficacia è molto dubbia.
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Acidi grassi a catena corta: l’acido butirrico viene spesso utilizzato nel trattamento della PCR. La sua reale efficacia non è chiaramente dimostrata dai pochi studi scientifici finora pubblicati. La somministrazione mediante clisteri è da preferire alla somministrazione orale.
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Metronidazolo: l’uso di questo antibiotico si è dimostrato inutile.
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Ozono: la ozonoterapia non ha superato la verifica scientifica.
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Sucralfato : il farmaco in Italia è commercializzato come gastroprotettore. Può essere utilizzato per praticare clisteri sciogliendo due grammi di prodotto in 20 ml di acqua, da somministrare due volte al giorno. Questo trattamento è efficace in oltre il 90% dei pazienti.
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Farmaci antiossidanti: come la vitamina E e C si sono dimostrati utili nel lungo periodo.
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Pre e Pro-biotici: si ritiene che la normalizzazione della flora microbica intestinale possa avere un ruolo nel trattamento e prevenzione della PCR ma la reale efficacia di questi prodotti non è dimostrata.
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Flavonoidi: si sono dimostrati efficaci nel prevenire o ridurre le manifestazioni della PCR, probabilmente per effetto della loro azione antiossidante, antinfiammatoria e vasoprotettiva. Gli studi per valutare la loro efficacia sono ancora limitati e sono necessarie ulteriori verifiche.
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Ossigenoterapia Iperbarica: questa forma di trattamento si è dimostrata efficace in numerose condizioni nelle quali sono presenti lesioni che tendono a non guarire per le cause più disparate, fra queste anche le lesioni del colon e retto da radioterapia. Probabilmente agisce stimolando la crescita di nuovi vasi (angiogenesi), migliorando l’ossigenazione dei tessuti e, forse, anche per un’azione antibatterica. La sua efficacia nella PCR è provata. Il limite è rappresentato dalla sua scarsa disponibilità sul territorio.
2. Interventi Endoscopici
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Formalina: l’applicazione diretta di una soluzione diluita al 4% sulle lesioni ulcerose consente il controllo del sanguinamento da PCR nel 70-100% dei casi. Possono essere richieste più applicazioni per ottenere il controllo del sanguinamento.
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Coagulazione con Argon Plasma (APC): questa procedura mira ad essiccare la parete rettale la dove sono presenti i vasi sanguinanti. L’effetto termico in profondità e lateralità è minimo, quindi è una procedura molto più controllabile delle successive.
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Bisturi Bipolare, Bisturi a Ultrasuoni, NdYAG-Laser: trovano indicazione quando il trattamento con APC non è possibile.
3. Chirurgia
In casi gravi o refrattari, può essere necessario un intervento chirurgico. Ciò può comportare la rimozione di parti del retto, del colon e/ola creazione di una colostomia temporanea o permanente.
Nell'algoritmo che segue sono riassunte le diverse opzioni terapeutiche in rapporto allo stadio della PCR in base delle linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Gestire la PCR: suggerimenti per i Pazienti
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Comunicare con il medico: È essenziale comunicare apertamente e sinceramente con il medico sui sintomi e sulle preoccupazioni. Esistono molti modi per trattare la proctite cronica da raggi e può essere necessario modificare più volte le scelte terapeutiche adottate, fino a trovare quella individualmente più efficace per controllare i sintomi. Come in molti altri casi in medicina, la terapia deve essere personalizzata alle caratteristiche del singolo paziente.
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Seguire il piano di trattamento: Aderire rigorosamente alle raccomandazioni del medico per il trattamento e il monitoraggio. Talora le risposte terapeutiche non sono immediate, questo è un fatto di cui il paziente deve essere consapevole.
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Modifiche dietetiche: Potrebbero essere necessarie modifiche nella dieta per affrontare la diarrea e i sintomi correlati. Vanno evitati tutti i cibi irritanti, quelli piccanti e l'assunzione di alcolici e caffè. L'assunzione di simbiotici (una combinazione di prebiotici e probiotici) ha dato risultati positivi nella prevenzione e cura della proctite da raggi. Un dietista esperto nella gestione delle problematiche connesse con la radioterapia può essere di aiuto.
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Idratazione: Mantenere un adeguato apporto di liquidi è importante per prevenire la disidratazione.
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Cura dell'igiene: È importante mantenere un'adeguata igiene anale per prevenire l'irritazione.
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Fumo: il fumo di sigari e sigarette va completamente evitato.
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Attività Fisica: Praticare attività fisica in modo costante aiuta a normalizzare la funzione intestinale previene l'insorgenza di una sindrome metabolica e contribuisce a mantenere il paziente socialmente attivo.
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Supporto psicologico: La PCR può avere un impatto emotivo significativo. Il supporto di uno psicologo o di un gruppo di sostegno può essere prezioso. Il fatto che questa sia l'ultima voce di questo elenco non indica che è un intervento che può essere tralasciato.
Conclusioni
La proctite cronica da radioterapia può essere una sfida sia per il paziente che per il medico, ma è una condizione che può essere gestita efficacemente.
Con una diagnosi precoce e un trattamento mirato, è possibile alleviare i sintomi e migliorare significativamente la qualità della vita.
Collaborare strettamente con il proprio medico è essenziale per individuare il percorso terapeutico più adatto alle proprie necessità.
Con il giusto supporto, è possibile affrontare questa condizione con successo, mantenendo una vita attiva e appagante.