La Ragade Anale: sintomi, cause e trattamenti

Poche condizioni possono essere altrettanto dolorose quanto una ragade anale. Spesso, già dall'espressione del paziente è possibile intuire la diagnosi, ancor prima che egli spieghi il motivo della visita.

Le ragadi anali (singolare: ragade anale) sono piccole lacerazioni o ulcere del tessuto che riveste il canale anale. Si tratta di un disturbo proctologico molto comune e spesso doloroso: si stima che almeno il 50% della popolazione possa soffrire nel corso della vita di problemi anorettali come emorroidi o ragade anale.

La ragade anale rappresenta da sola circa il 10% di tutte le patologie anorettali riscontrate dagli specialisti.

Nonostante possa causare sintomi intensi e disagi significativi, è una condizione curabile nella maggior parte dei casi – soprattutto se affrontata tempestivamente con le terapie adeguate. Di seguito vedremo in dettaglio quali sono i sintomi tipici, le cause e i fattori di rischio, le opzioni di trattamento tradizionali e le nuove terapie emergenti supportate da studi clinici recenti.

Sintomi della Ragade Anale

Una ragade anale generalmente provoca dolore acuto durante la defecazione, spesso descritto come tagliente o bruciante.

Il dolore può persistere da pochi minuti fino a diverse ore dopo l’evacuazione, rendendo molto disagevoli le ore successive. Questo quadro caratteristico viene talvolta chiamato “sindrome dolorosa in tre tempi”, in cui il dolore è intenso durante il passaggio delle feci, si attenua per qualche minuto dopo l’evacuazione, per poi ricomparire con pulsazioni o bruciori che possono durare a lungo.

Oltre al dolore, sono comuni sanguinamento di lieve entità (di solito si notano tracce di sangue rosso vivo sulla carta igienica o sulle feci) e prurito anale dovuto all’irritazione della mucosa.

Nelle ragadi croniche (presenti da più di 6-8 settimane) il dolore può attenuarsi rispetto alla fase acuta, ma la ferita rimane aperta e può approfondirsi, con bordi induriti e la possibile formazione di una piccola escrescenza carnosa (detta marisca sentinella) sul margine esterno dell'ano.

I sintomi di una ragade possono somigliare a quelli di altre condizioni anorettali (emorroidi, fistole o, raramente, lesioni neoplastiche); per questo una visita proctologica è fondamentale per una diagnosi corretta.

Figura 1: Esempio di ragade anale cronica (indicata dalla freccia rossa). La ragade appare come una fessura lineare della cute anale, facilmente dimostrabile nel corso della visita proctologica.

Cause e Fattori di Rischio

La causa diretta di una ragade anale è quasi sempre una lesione da trauma locale: tipicamente l’evento scatenante è il passaggio di feci eccezionalmente dure o voluminose che provocano una lacerazione della mucosa anale. A questa ferita iniziale può contribuire anche un aumento anomalo della tensione del muscolo sfintere anale interno (ipertono), il quale può avvenire involontariamente in situazioni di stress o ansia e rendere l’evacuazione più difficoltosa. Diversi fattori di rischio predispongono o contribuiscono alla formazione di ragadi anali:

Stitichezza cronica e sforzi eccessivi durante l’evacuazione – causano feci dure e traumi alla mucosa.
Dieta povera di fibre e liquidi – un apporto insufficiente di fibre e acqua favorisce la stipsi e feci di consistenza aumentata.
Diarrea cronica o ricorrente – anche evacuazioni frequenti e liquide possono irritare e fissurare il rivestimento anale.
Parto e gravidanza – il parto vaginale può provocare traumi o stiramenti nella regione anale, e la gravidanza (o il post-partum) spesso comporta episodi di stipsi.
Traumi locali – ad esempio lesioni da inserimento di oggetti, pratiche sessuali anali non adeguatamente lubrificate, o pregressi interventi chirurgici anali.
Pseudopolipi: Una trombosi emorroidaria interna può talora causare la formazione di uno pseudopolipo a livello della giunzione fra retto e canale anale. Questo pseudopolipo viene spinto nel canale anale durante la defecazione e vi resta anche dopo che questa è finita. In questo modo esercita un'azione traumatica diretta sulla cute del canale anale. Sono la causa più frequente di fallimento delle terapie conservative.
Abuso di lassativi – un uso scorretto di lassativi può alterare la normale funzionalità intestinale e predisporre a lesioni.
Malattie infiammatorie intestinali – patologie come il Morbo di Crohn o la Rettocolite Ulcerosa possono causare ulcerazioni anali secondarie e fissurazioni atipiche (spesso multiple o in sedi inconsuete).
Infezioni e altre cause rare – in casi meno comuni, infezioni come la sifilide o l’herpes, così come alcune malattie (ad es. la tubercolosi anale o neoplasie del canale anale), possono manifestarsi con lesioni simili a ragadi. Queste evenienze sono rare, ma spiegano perché il medico talvolta esegue ulteriori accertamenti se la fissurazione ha caratteristiche inusuali.

Innescata la ragade, si crea spesso un circolo vizioso: il dolore durante la defecazione induce un riflesso di contrazione dello sfintere (ipertono) che peggiora ulteriormente la perfusione sanguigna locale, ostacolando la guarigione della ferita. Questo meccanismo fa sì che senza un trattamento adeguato la ragade possa cronicizzare, con fasi alterne di riacutizzazione dei sintomi e periodi di apparente miglioramento.

Figura 2: Esempio di pseudopolipo a livello dell'anello emorroidario interno (indicato dalla freccia rossa)che, discendendo nel canale anale, provoca una ragade. Si tratta di un'evenienza tutt'altro che rara che si rende evidente solo con un'attenta esplorazione rettale.

Terapia tradizionale della ragade anale

Per fortuna, molte ragadi anali guariscono con approcci conservativi (non chirurgici). In circa i 2/3 dei casi di ragade acuta – e in quasi la metà delle ragadi croniche – è possibile ottenere la cicatrizzazione della lesione senza intervento chirurgico.

Le principali linee di trattamento comprendono correzioni dello stile di vita, terapie farmacologiche locali e, solo nei casi resistenti, procedure chirurgiche. L’obiettivo è interrompere il circolo vizioso di dolore e ipertono, favorendo la guarigione della mucosa. Di seguito riepiloghiamo le principali opzioni di cura per la ragade anale:

Dieta ricca di fibre e idratazione: Aumentare l’apporto di fibre (frutta, verdura, cereali integrali) e bere almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno aiuta a rendere le feci più morbide e regolarizzare l’intestino. In molti casi, il medico può consigliare supplementi di fibre o lassativi osmotici blandi (ad es. a base di psillium o macrogol) per combattere la stitichezza.
Regolarizzazione dell’alvo e igiene locale: È importante evitare sia la stipsi prolungata sia l’evacuazione diarroica. Andare in bagno appena se ne sente lo stimolo, senza rimandare, aiuta a prevenire feci troppo dure. Dopo la defecazione, l’area anale va detersa delicatamente (meglio con acqua tiepida) evitando saponi aggressivi. Sono utili i bidet di 10-15 minuti, da ripetere più volte al giorno: il calore locale rilassa lo sfintere anale riducendo lo spasmo muscolare e alleviando il dolore, facilitando al contempo la guarigione.
Terapia farmacologica topica: È la prima linea di trattamento medico per le ragadi. Consiste nell’applicazione locale di pomate o creme specifiche, generalmente per 6-8 settimane. I principi attivi più utilizzati sono i nitroderivati (es. pomata alla nitroglicerina allo 0,2-0,4%) e i calcio-antagonisti (es. creme a base di nifedipina o diltiazem), che hanno lo scopo di rilassare la muscolatura anale interna e aumentare il flusso sanguigno locale, favorendo la guarigione della fissurazione. Gli anestetici locali (lidocaina) spesso presenti in alcuni preparati devono essere utilizzati per periodi molto brevi per il rischio di sensibilizzazione. Queste terapie riescono a migliorare significativamente i sintomi in molte persone, ma talvolta l’effetto può essere transitorio e la lesione può ripresentarsi col tempo se non si mantiene una corretta igiene intestinale. Studi clinici hanno mostrato che queste diverse terapie mediche (nitroglicerina, calcio-antagonisti o infiltrazioni di tossina botulinica) hanno un’efficacia simile tra loro, con guarigione iniziale nella maggioranza dei pazienti ma anche un tasso di recidiva fino al ~50% a distanza di tempo. È importante seguire attentamente le indicazioni del proctologo sull’uso di queste pomate (frequenza di applicazione, quantità, durata del trattamento) per massimizzarne i benefici ed evitare effetti collaterali (ad esempio mal di testa nel caso della nitroglicerina).
Fitofarmaci e prodotti ad azione antibatterica ad uso topico: Associazioni di fitofarmaci con prodotti ad azione barriera o antisettica di origine naturale si dimostrano molto efficaci nel trattamento delle ragadi anali con risultati equivalenti o superiori a quelli della terapia farmacologica topica.
Dilatatori anali e tecniche di dilatazione: L’uso di dilatatori anali autoapplicati (dispositivi cilindrici di calibro progressivo, spesso in silicone morbido) può essere consigliato in alcuni casi per ridurre gradualmente l’ipertono dello sfintere. Questa metodica, abbinata all’effetto decontratturante del calore (alcuni dilatatori sono termici, ovvero possono essere intiepiditi), mira a diminuire lo spasmo muscolare e facilitare la guarigione. Una versione più avanzata è la dilatazione anale pneumatica controllata eseguita in ambito specialistico: si introduce un piccolo palloncino nel canale anale, dilatandolo con pressione controllata. Tale procedura di dilatazione forzata di ultima generazione ha mostrato, nei primi studi, tassi di successo molto elevati (anche 95% di guarigioni) senza provocare danni allo sfintere, ma sono necessari ulteriori studi per confermarne l’efficacia a lungo termine. In ogni caso, queste tecniche vanno eseguite sotto indicazione medica; se effettuate impropriamente possono causare traumi, perciò è fondamentale attenersi alle istruzioni dello specialista.
Iniezioni di tossina botulinica: La tossina botulinica di tipo A (quella usata anche per scopi terapeutici in vari disturbi muscolari) può essere infiltrata nello sfintere anale interno per indurre un rilassamento temporaneo del muscolo. Si tratta di un approccio mini-invasivo effettuato ambulatorialmente: l’effetto di paralisi controllata del botulino insorge in 1-3 giorni dall’iniezione e dura qualche mese. Durante questo periodo di rilassamento muscolare, la ragade ha la possibilità di cicatrizzare. La terapia con botulino è indicata soprattutto per le ragadi croniche che non sono guarite con le sole pomate, rappresentando un passo intermedio prima di ricorrere alla chirurgia vera e propria. La somministrazione locale della tossina botulinica presenta percentuali di successo sovrapponibili alle altre terapie mediche (guarigione iniziale in una buona percentuale di pazienti), ma con possibili recidive nel tempo. I vantaggi sono la relativa semplicità e reversibilità della procedura; di contro, in alcuni casi l’infiltrazione va ripetuta e non è esente da piccoli rischi, come un transitorio indebolimento della continenza (rare fughe di gas o feci molli finché dura l’effetto del farmaco). Va sottolineata la scarsa riproducibilità dei risultati fra operatori diversi. >In pratica, è una forma di terapia non raccomandata.
L'Intervento chirurgico: Se le misure conservative falliscono o in caso di ragade cronica persistente molto sintomatica, la soluzione definitiva più comune è l’intervento chirurgico di sfinterotomia laterale interna. Questa operazione consiste nel praticare una piccola incisione di pochi millimetri sul muscolo sfintere anale interno, in modo da ridurre definitivamente l’ipertono e permettere alla fissura di guarire. Viene eseguita generalmente in anestesia locale o spinale e in day-surgery (chirurgia ambulatoriale o con una notte di ricovero). La sfinterotomia interna laterale offre ottimi risultati: allevia immediatamente il dolore e lo spasmo dopo l’intervento, e la ragade tende a guarire completamente nel giro di poche settimane. Secondo una revisione della letteratura, la percentuale di recidiva della ragade dopo sfinterotomia è solo del 3% a due anni. Anche gli effetti collaterali sono poco frequenti: i disturbi di continenza (soprattutto lieve incontinenza ai gas) sono rari e generalmente transitori, risolvendosi nel giro di qualche settimana o mese. In mani esperte, quindi, la sfinterotomia è considerata il trattamento di scelta nei casi di ragade cronica che non risponde alle terapie mediche, grazie all’alto tasso di successo e al basso rischio di complicanze.

Esistono anche altri interventi chirurgici possibili in situazioni particolari – ad esempio l’anoplastica con avanzamento di un lembo di mucosa o cute sano per coprire la ferita, indicata raramente in pazienti con sfintere normotonico o con ragade atipica– ma si tratta di procedure riservate a casi selezionati. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, la sfinterotomia risolve in modo definitivo il problema.

Terapie emergenti e nuovi dati della ricerca

La ricerca medica in ambito proctologico è sempre attiva nel trovare soluzioni meno invasive e più efficaci per la ragade anale, soprattutto nelle forme croniche e refrattarie. Di seguito alcune novità terapeutiche e evidenze aggiornate da studi clinici:

Pomate di nuova generazione: Le formulazioni più recenti delle pomate rettali stanno puntando a migliorare sia l’efficacia sia la tollerabilità. Ad esempio, una crema a base di nitroglicerina allo 0,4% (una concentrazione un po’ più alta rispetto allo 0,2% tradizionale) ha mostrato dati promettenti in Italia, con un sollievo più rapido dal dolore e una maggiore percentuale di guarigioni mantenute nel lungo termine. Questi risultati incoraggianti suggeriscono che ottimizzare il dosaggio e la composizione delle terapie topiche può fare la differenza, anche se occorre sempre bilanciare i benefici con eventuali effetti collaterali (la nitroglicerina, ad esempio, può dare mal di testa dose-dipendente). Le linee guida più recenti inoltre confermano l’utilità di iniziare sempre con un approccio conservativo combinato (dieta, igiene, pomate) e di valutare solo in un secondo momento trattamenti invasivi.
Plasma ricco di piastrine (PRP): Una delle terapie emergenti più interessanti è l’uso del PRP (Platelet-Rich Plasma) per stimolare la guarigione della ragade. Il PRP è un concentrato di fattori di crescita ottenuto dal sangue del paziente stesso, già impiegato in altri ambiti della medicina rigenerativa. Nel 2023 è stato pubblicato uno studio clinico controllato randomizzato che ha valutato l’efficacia delle iniezioni intralesionali di PRP nella ragade anale, confrontandole con la terapia classica topica. I risultati a 6 mesi sono molto incoraggianti: il gruppo trattato con PRP (oltre alla terapia standard) ha ottenuto un tasso di guarigione clinica del 96%, nettamente superiore rispetto al 66% ottenuto nel gruppo di controllo trattato con la terapia tradizionale. Inoltre, nel gruppo PRP il sanguinamento residuo era presente solo nel 4% dei pazienti, contro il 32% dei pazienti nel gruppo di controllo. La differenza di efficacia è risultata particolarmente marcata nelle ragadi croniche, dove il PRP ha fornito un beneficio aggiuntivo significativo. Queste evidenze suggeriscono che il PRP, iniettato nella ragade in aggiunta alle cure convenzionali, possa accelerare i processi di riparazione tissutale e migliorare gli esiti per i pazienti più difficili. Pur trattandosi di una terapia ancora in fase di studio, alcune cliniche specializzate hanno iniziato a offrire il trattamento con PRP per le ragadi resistenti, con protocolli che prevedono una o due infiltrazioni a qualche settimana di distanza. È fondamentale che tali procedure vengano eseguite da specialisti esperti, e i pazienti andranno seguiti nel tempo per confermare il mantenimento della guarigione.
Tecnologie laser e altre innovazioni: Nel campo delle ragadi anali si stanno sperimentando anche approcci innovativi come l’uso di laser a bassa potenza per biostimolare la guarigione, oppure dispositivi medicali per il rilascio controllato di farmaci a livello anale. Alcuni proctologi utilizzano il laser chirurgico per eseguire con maggior precisione sia le sfinterotomie sia le anoplastiche, riducendo al minimo il trauma ai tessuti circostanti. Altri studi sono in corso per valutare molecole di nuova concezione (ad esempio nitroderivati con rilascio lento o nuovi tipi di miorilassanti locali) che possano offrire risultati migliori o minori effetti collaterali rispetto alle terapie attuali. Sebbene molte di queste tecniche siano ancora in fase sperimentale o applicate solo in centri selezionati, il trend è chiaro: il trattamento della ragade anale sta diventando sempre più personalizzato e meno invasivo, con l’obiettivo di guarire la lesione evitando, quando possibile, la chirurgia tradizionale.

Importanza della visita specialistica

Come per tutte le patologie anorettali, rivolgersi a uno specialista proctologo è fondamentale per un corretto inquadramento e trattamento della ragade anale.

Innanzitutto, è importante confermare la diagnosi: solo un occhio esperto può distinguere una ragade da altre possibili lesioni anali e identificare eventuali condizioni associate (ad es. marische sentinella, polipi, segni di Morbo di Crohn o rarissime neoplasie).

Va ribadito che non esiste correlazione tra ragade anale e tumore, ma alcune neoplasie dell’ano (per fortuna poco frequenti) possono presentare sintomi simili a quelli di una ragade. Per questo motivo è indispensabile la visita di uno specialista coloproctologo per confermare il sospetto diagnostico ed impostare la cura corretta.

Un colloquio medico senza imbarazzi permetterà inoltre di individuare i fattori predisponenti (dieta, abitudini intestinali, ecc.) su cui agire per prevenire le recidive.

Se soffri di dolore anale acuto o di sanguinamento durante l’evacuazione che persiste da più di qualche giorno, non trascurare il problema e non aver timore o vergogna di parlarne con il tuo medico. Spesso, intervenire precocemente evita il peggioramento dei sintomi e la cronicizzazione della ragade, rendendo la guarigione molto più rapida e semplice.

Immagine del Dott. Daffinà, istruzioni per prenotare una visita