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Il più antico luogo di culto conosciuto

Storia della Proctologia

La medicina si sviluppò fra le popolazioni del paleolitico insieme all'affermarsi del bisogno di religione. Medicina e religione restarono indissociabili per millenni, circondate da un alone di mistero e magia che lentamente si attenuò a seguito dell'incontro dei popoli e alla fusione delle loro culture.

Con il passare dei secoli, la medicina perse le connotazioni religiose e divenne sempre più arte, ancor prima che scienza, pur conservando un enigmatico fascino che perdurerà, se pur attenuato, fino ai nostri giorni.

Tavoletta cuineiforme biblioteca di Ninive

Tavoletta Biblioteca Assurbanipal, Public Domain, Wikimedia  CC BY-SA 4.0

I primi documenti che attestano la conoscenza di malattie come le emorroidi, la stipsi, le parassitosi intestinali e il prolasso rettale sono stati trovati nelle tavolette assire di Ninive, nei papiri di Ebers, di Smith e di Chester Beatty, e nel secondo libro delle Cronache della Bibbia.

Papiro medico di Edwin Smith

Tavole VI e VII del Papiro di Edwin Smith, New York Academy of Medicine. Public Domain.

Le conoscenze dell’anatomia e della fisiologia erano molto sviluppate nell’antico Egitto e così lo era anche la medicina.

Il clima caldo-umido delle zone popolate a ridosso del Nilo favoriva la diffusione delle parassitosi intestinali e di tutta una serie di affezioni proctologiche, all'epoca assai temute.

Nel 1926, in una tomba nei pressi delle piramidi di Giza, fu scoperta una stele dedicata a Ir-en-Akhty, oculista, medico del ventre e guardiano dell'ano del faraone. Possiamo dire di conoscere il nome del primo proctologo della storia.

Stele funeraria o falsa porta di Ir-en-Akhty

Stele funeraria o Falsa porta del sacerdote e medico principale della corte faraoinica Ir-en-Akhty. https://laciviltàegizia.org

Gli egiziani davano molta importanza all'igiene e alla regolarità delle funzioni intestinali al punto di prescrivere l'assunzione di lassativi per tre giorni al mese. La regolarità intestinale, infatti, era considerata un elemento essenziale per la salute del corpo.

Il papiro di Chester Beatty è un vero e proprio trattato di proctologia. Scorrendone la traduzione, ci si imbatte in rimedi per quasi tutte le affezioni proctologiche, compreso il prolasso rettale per il quale veniva prescritta l'applicazione di un impasto a base di farina di fagioli (vigna unguiculata), sale del nord, olio e miele. Per chi volesse provare, sono tutti ingredienti di facile reperimento.

Papiro di Chester Beatty

Papiro Chester Beatty, Edition de la Fondation Egyptologique Reine Elisabeth, Bruxelles 1947

La medicina egizia esercito un'importante influenza su quella greca al punto che Omero ne celebrava l'eccellenza nel quarto canto dell'Odissea.

Ippocrate di Koo fu l'artefice di un modello di medicina nel quale l'intervento degli dèi era ridotto al minimo e la pratica della medicina si fondava sull'esperienza e il ragionamento. Probabilmente non si trattava della semplice attuazione dei principi  filosofici naturalistici, bisognava mettere ordine alla questione su a chi spettasse la cura dei pazienti.

Nelle opere di Ippocrate e dei suoi discepoli sono descritti trattamenti delle emorroidi e delle fistole anali con tecniche per molti aspetti simili alle attuali.

Le emorroidi venivano cauterizzate con un ferro rovente, subito o dopo la loro legatura con un filo robusto. Da un punto di vista concettuale, è quello che si è fatto per 22 secoli, almeno fino all'avvento della procedura di Longo

La cura delle fistole anali consisteva nell'inserire nel loro tragitto un filo di lino che veniva poi annodato all'esterno e messo sotto tensione progressiva. In questo modo la fistola veniva tagliata in modo graduale, senza causare danni sfinteriali ed incontinenza. Evidentemente avevano provato altre tecniche con risultati insoddisfacenti. In alternativa, si iniettata nella fistola un composto a base di zolfo, salnitro e mirra. Al termine dei cinque giorni di trattamento in metà dei casi si aveva la guarigione. Dell'altra metà non ci sono state tramandate notizie.

Quello romano era un popolo di conquistatori e Roma è stata da subito toppo impegnata nella creazione dell'impero per occuparsi di questioni minori, come poteva essere la salute del popolazione non in arme. Se la medicina romana di guerra era all'altezza della sua potenza militare, quella civile non era altrettanto valida. Fin dai primi anni della Repubblica, i romani cercarono di soddisfare i loro bisogni culturali e filosofici ricorrendo alle scuole greche. Fatti arrivare i filosofi, fu un gioco far venire anche i medici. 

A Roma, i medici greci erano ricercati e, al tempo stesso, detestati perché si arricchivano con facilità. Comunque, erano bravi, visto che Cicerone ne giustificava l'esosità, al pari di quella degli architetti e degli insegnanti delle arti liberali, perché dovevano essere preparati.

Celso, un medico romano del primo secolo d.C., ci fornisce informazioni dettagliate sulle pratiche mediche dell'epoca. In campo proctologico risaltano le sue descrizioni dell'emorroidectomia e della fistulotomia, peraltro fedeli agli insegnamenti ippocratici. Passerà alla storia anche per essere stato il primo a descrivere i quattro caratteri dell'infiammazione: rubor, calor, dolor, tumor.

Strumenti chirurgici I secolo dC

Ferri chirurgici romani, I secolo  dC  Bertolami Fine Arts, Roma.

Ho sempre guardato con interesse agli strumenti chirurgici di epoca romana. Sono molto simili a quelli tutt’ora in uso.  Questo non deve fare dimenticare che l’anestesia era ancora una pratica sconosciuta, come pure l’asepsi. Non a caso Marziale ironizzava sulla interscambiabilità dei ruoli fra medici e becchini (Diaulo era medico, ora è becchino, quel che faceva da medico ora lo fa da becchino).  

Le pratiche mediche furono rielaborate da Galeno, medico greco-romano del I secolo d.C.. Seguace di Ippocrate, riconduceva le malattie ad alterazioni delle funzioni degli organi a seguito dello squilibrio dei quattro umori del corpo umano: sangue, flegma, bile gialla e bile nera. Ebbe il pregio di intuire la fisiopatologia di molte malattie, per altre fu fuorviato dal fatto che i suoi studi anatomici erano fatti sugli animali domestici e non nell'uomo. Passò alla storia per aver messo ordine alla farmacopea, tant'è che le prescrizioni magistrali sono tuttora dette galeniche. Fu lui l'artefice della definitiva separazione dei ruoli fra medicina e religione: se il malato guariva, era merito del medico, se moriva, era perché gli dèi erano stati sfavorevoli. I galli non ne furono contenti perché ripresero i loro sacrifici a Esculapio.

Statua di Esculapio, Louvre

Statua di Esculaipo. Copia romana del II secolo dC di originale greco del  IV secolo aC. Museo del Louvre.

La questione degli alterati umori piacque e si radicò nella pratica medica: la somministrazione di farmaci era sempre accompagnata da salassi e clisteri. Cosa c'era di meglio per cambiare d'umore? Almeno fino agli anni '90 del secolo scorso, era possibile affittare le sanguisughe in una storica farmacia sul Viminale, uno dei sette colli di Roma.

Con la caduta dell'Impero Romano si assisté alla cristallizzazione della medicina sui precetti di Galeno che divennero dogmi indiscutibili, spesso privi di efficacia perché venivano tramandati in modo errato. Galeno, infatti, aveva scritto i suoi trattati in greco, una lingua di cui si era persa la padronanza, per cui molte delle sue pratiche venivano tramandate oralmente ed in modo errato.  Inevitabilmente, la medicina si trasformò in un esercizio non curativo di pietas e carità che almeno ebbe il pregio di far nascere i primi ospedali.

Nei pochi testi medici dell'alto Medio Evo non viene fatta menzione delle emorroidi e gli unici accenni alle fistole anali si trovano in epistolari nei quali se ne parla come di malattie incurabili.

Fortunatamente le conoscenze mediche furono preservate e, anzi, arricchite dalla medicina araba che seppe coniugare la tradizione ippocratica con quella persiana e quella tolemaica. La farmacologia fu sistematizzata e vennero sviluppate nuove terapie. In campo proctologico gli interventi erano sempre variazioni sul tema di quelli ippocratici, con una novità: i bordi delle ferite dovevano essere cauterizzati per evitare di perdere i pazienti per emorragia.

Attorno all'anno Mille la medicina araba fece il suo ingresso in Europa con la diffusione degli insegnamenti di Abu Ali al Hussain ibn Abdallah Ibn Sina. Il nome era troppo lungo e, soprattutto, arabo, venne cristianizzato in Avicenna. Comunque, anche lui cauterizzava le emorroidi con un ferro rovente.

La prima scuola medica moderna venne fondata a Salerno fra il IX e X secolo grazie all'incontro leggendario di un medico greco-romano con un collega ebreo ed uno arabo.  Il connubio funzionò e la scuola salernitana dominò la scena degli insegnamenti medici per quasi tre secoli, quando venne soppiantata da quelle di Padova e Bologna e, successivamente, di Parigi e Montpellier.

Uno dei primi maestri della scuola salernitana, Ruggero da Palermo, ci ha lasciato un'interessante descrizione del trattamento delle fistole anali con crini di cavallo intrecciati e l'Unguentum Ruptorium, a base di sapone e calce. Qualcosa di simile era già stata fatta all'epoca di Ippocrate e, negli stessi anni, veniva praticata anche in India.

Alla fine del XIII secolo Lanfranco da Milano e Henry de Mondeville portarono a Parigi l'esperienza delle scuole mediche italiane. A Parigi venne fondata la Confraternita dei Santi Cosma e Damiano che riunì i chirurghi e rivaleggiò con la Sorbona per l'insegnamento della medicina. Nel XIV secolo, Il suo esponente più famoso, Guy de Chauliac, fu il medico personale dei papi di Avignone. Era esperto, in particolare, nel trattamento delle fistole anali che continuavano a rappresentare una condizione assai temuta e frequente.

John of Arderne. De Arte phisicali et de cirurgia. Manuscript. Royal Library, Stockholm

John of Arderne. De Arte phisicali et de cirurgia. Manuscript. Royal Library, Stockholm

In Inghilterra, quasi negli stessi anni, John of Arderne descrisse il suo metodo per il trattamento di una condizione molto frequente nei soldati a cavallo e che definiva fistola anale. In realtà si trattava di una cisti pilonidale. L'intervento consisteva nell'apertura della fistola che veniva lasciata aperta e fatta guarire per seconda intenzione.

Nel '500, Ambrose Paré continuo nella tradizione del trattamento delle fistole con crini di cavallo intrecciati e successiva fistolotomia. Il tagliente, però, doveva essere introdotto sulla guida di uno specillo scanalato, non alla cieca. La fistola andava aperta per tutta la sua lunghezza, asportando tutto il tessuto calloso che ne formava la parete, altrimenti la recidiva sarebbe stata certa.

Erano passati quasi 2000 anni da quando Ippocrate aveva descritto la terapia delle fistole anali e scopriamo che tutto questo tempo è servito per stabilire che le fistole dovevano essere aperte con un tagliente curvo, introdotto sulla guida di uno specillo di stagno a punta smussa. Bisognerà aspettare altri 500 anni prima che cambi realmente qualcosa nel trattamento delle fistole anali.

Nel frattempo, la terapia delle emorroidi non era cambiata, quelle che non rispondevano ai trattamenti con cataplasmi ed unguenti vari (alcuni estratti vegetali sono presenti in molti prodotti tornati in uso in questi anni) andavano seccate con un ferro arroventato. 

Con il Rinascimento riprenderanno gli studi anatomici sul corpo umano, si intuirà la possibile natura infettiva delle epidemie e verrà definitivamente messa in discussione la teoria degli umori come causa delle malattie.

Andrea Vessalii Bruxellensis, Scholae medicorum Patavinae professoris De Humani Corporis Fabrica, libri septem. Basilea 1543. Getty Research Institute

Andrea Vessalii Bruxellensis, Scholae medicorum Patavinae professoris De Humani Corporis Fabrica, libri septem. Basilea 1543. Getty Research Institute

A metà del XVI secolo Andreas Vesallius, professore dell'Università di Padova pubblicherà De Humani corporis fabrica, nella quale descrive gli sfinteri anali. Evidentemente nessuno prima di lui ne aveva notato l'esistenza o aveva avvertito l'esigenza di descriverli.

Qualche decennio dopo, sempre dall'Università di Padova, Girolamo Fabricio da Acquapendente, il più importante proctologo del rinascimento, pubblicò l'Opera Chirurgica. In questo trattato i capitoli dedicati alle malattie del retto e dell'ano sono particolarmente lunghi e dettagliati. 

Hieronymi Fabricii ab Aquapendente. Opera Chirurgica. The Medical Heritage Library. University of Mariland.

Hieronymi Fabricii ab Aquapendente. Opera Chirurgica. The Medical Heritage Library. University of Mariland.

Una delle cure da lui proposte per il trattamento delle emorroidi sembra promettente: applicazione giornaliera di un cataplasma a base di psyllium, parietaria, malva, acqua di fonte, olio di rosa, farine di miglio e orzo come addensanti e aggiunta di latte intero solo se le emorroidi causano dolore intenso. 

Hieronymi Fabricii ab Aquapendente. Opera Chirurgica. The Medical Heritage Library. University of Mariland.

Hieronymi Fabricii ab Aquapendente. Opera Chirurgica. The medical Heritage Library. University of Mariland.

A partire dal XVII secolo, l'avvento del metodo scientifico iniziò a scardinare i dogmi che ancora regolavano l'operato dei medici. La scoperta dei meccanismi della circolazione del sangue e della respirazione daranno nuovo impulso allo studio della fisiologia umana. 

Nel XVII secolo Shakespeare mette in scena la commedia Tutto è bene quel che finisce bene, dove la protagonista, Elena strappa al re di Francia la promessa di poter sposare chi voleva, se fosse riuscita a guarirlo da una fistola anale. Ovviamente ci riesce e la commedia dimostra che anche un re è disposto a tutto, pur di guarire da una fistola anale.

La storia di un altro re di Francia, Luigi XIV, ci serve per affrontare due realtà: le terapie mediche delle fistole anali sono inutili e quelle chirurgiche possono avere recidive. Il re Sole, stufo delle terapie del medico di corte, esige di essere operato con la tecnica di Girolamo da Acquapendente. Guarisce dopo tre interventi eseguiti nel 1686 dai chirurghi Felix e Besieres che ricevettero onori indescrivibili, mentre il medico di corte morì di crepacuore.

L'introduzione del microscopio sarà alla base della nascita dell'istologia, con Malpighi, e dell'anatomia patologica, con Morgagni. Quest’ultimo viene ricordato come lo scopritore delle cripte omonime, alla giunzione del retto con il canale anale. 

Lo sviluppo tecnologico porterà al miglioramento delle tecniche chirurgiche, alla costruzione di nuovi strumenti e all'ideazione di nuove procedure.

Il XIX secolo vedrà la nascita della medicina moderna grazie al consolidamento del metodo scientifico che causerà un succedersi continuo di scoperte ed innovazioni in tutti i campi del sapere umano che trasformeranno profondamente la nostra società.

La storia della Proctologia, come specialità medica dedicata allo studio e alla cura delle malattie del colon, retto e ano, ha inizio nel 1835 con la fondazione a Londra del The Infirmary for the Relief of the Poor afflicted with Fistula and other Diseases of the Rectum.

Questa struttura, successivamente divenuta il Saint Mark's Hospital, è tuttora l'unico ospedale al mondo interamente dedicato a questo campo della medicina e chirurgia e rimane un importante centro di riferimento internazionale per lo studio e la cura delle malattie dell'apparato digerente.

Logo St Mark's Hospital
Sede originaria del St Mark's Hospital

Non si sa cosa abbia spinto il suo fondatore, Frederick Salmon, ad avventurarsi in un campo della medicina che era stato trascurato dai tempi di Girolamo da Acquapendente, sta di fatto che riuscì ad affermare la sua idea di un ospedale gratuito per i malati di fistola anale. Attirò anche sponsor illustri, come Charles Dickens che operò di fistola anale. Il successo dell'iniziativa di Salmon segnò il riconoscimento della proctologia come disciplina chirurgica dotata di dignità propria.  

Il termine "Proctologia" comparve verso la fine del XIX secolo. Venne usato quasi simultaneamente da autori francesi, tedeschi ed inglesi al punto che è impossibile stabilire a chi spetti la paternità del termine. 

Nel XX secolo, la Proctologia ha continuato la sua evoluzione grazie alla ricerca e allo sviluppo tecnologico che hanno consentito una migliore comprensione delle cause delle malattie proctologiche e il miglioramento delle loro diagnosi e trattamenti.

Nel 1958 viene stampato il primo numero della rivista Diseases of the Colon & Rectum, che in meno di un decennio diventerà una delle riviste più prestigiose per la diffusione delle conoscenze nel campo delle malattie dell'apparato digerente.

Primo numero Diseases of the Colon & Rectum

Negli ultimi 20 anni, con buona pace di Ippocrate, abbiamo assistito a radicali cambiamenti nella terapia di molte condizioni proctologiche, come le emorroidi, le fistole anali, le cisti pilonidali e il cancro dell’ano.

Questi cambiamenti sono stati possibili grazie all’introduzione delle tecniche di chirurgia mininvasiva e all’uso di nuovi strumenti.

In campo proctologico la chirurgia mininvasiva ha ridotto considerevolmente il trauma chirurgico e il dolore postoperatorio, consentendo una più veloce ripresa e un più rapido ritorno a una normale vita sociale e lavorativa, in questo modo umanizzando tante procedure chirurgiche che per secoli sono state temute più delle malattie stesse.

Se stai soffrendo di problemi del tratto gastrointestinale inferiore, con sintomi come dolore, sanguinamento, prurito, perdita di muco o di feci, dovresti essere visitato da un proctologo.

Questo specialista, dopo aver ascoltato la tua storia clinica, ti sottoporrà a una visita accurata, eventualmente completata da anoscopia. In base ai risultati della visita e della storia clinica, potrebbe richiedere esami di laboratorio (ematici, delle feci, tamponi, ecc.) e strumentali (colonscopia, manometria anorettale, RM defecografia, ecc.) per determinare la causa del tuo problema.

Una volta che il problema è stato diagnosticato, il proctologo ti indicherà in modo semplice e comprensibile le opzioni di trattamento esistenti.

Queste possono includere cambiamenti della dieta e dello stile di vita, terapie farmacologiche e, nei casi più gravi, un intervento chirurgico.

Il proctologo lavorerà con te per scegliere il trattamento più adatto alle tue esigenze e ti guiderà attraverso tutte le fasi del processo di diagnosi e cura.

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