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La Proctite Cronica da Radioterapia (Attinica):
una guida completa per i pazienti

A cura del Dott. A. Daffinà, chirurgo coloproctologo. Revisione del testo 4 marzo 2026

La proctite cronica da radioterapia (PCR) è una condizione che colpisce alcuni pazienti sottoposti a trattamenti radioterapici nella regione pelvica. In questa pagina esploreremo in dettaglio le cause, i sintomi, le opzioni di trattamento e i suggerimenti per gestire la PCR in modo efficace.

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Questa guida è stata scritta per fornire informazioni basate sulle evidenze scientifiche più recenti, perché nella pratica clinica questa condizione è spesso trattata in modo inefficace, con terapie non supportate dalle linee guida internazionali.

Cos'è la Proctite Cronica da Radioterapia (PCR)?

La PCR è una reazione avversa alla radioterapia utilizzata per trattare tumori localizzati nella zona pelvica, come il cancro alla prostata, al retto o alla cervice uterina. La radioterapia riveste un ruolo essenziale nel trattamento di queste neoplasie ma, purtroppo, può causare effetti collaterali indesiderati.

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Prima dell'avvento delle nuove tecniche di radioterapia, la PCR interessava oltre il 30% dei pazienti. Dopo l'introduzione delle tecniche conformazionali e a intensità modulata (IMRT), l'incidenza è diminuita notevolmente, attestandosi intorno al 5%.

La PCR è una condizione in cui la mucosa del retto si infiamma, causando una serie di sintomi sgradevoli. Questi sintomi possono verificarsi durante o dopo il trattamento radioterapico e, in alcuni casi, possono persistere a lungo termine.

Cause della Proctite Cronica da Radioterapia

La causa principale della PCR è la radiazione stessa. La radioterapia mira a distruggere le cellule tumorali ma, nel farlo, può danneggiare anche le cellule sane circostanti.​

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In particolare, le radiazioni causano uno stress ossidativo che provoca un'infiammazione dei piccoli vasi arteriosi che decorrono sotto la mucosa del retto e del colon. Questa condizione, nota come endoarterite obliterante, causa la chiusura di molte arteriole, con conseguente ischemia, fibrosi della parete e tentativi di riparazione che portano alla formazione di nuovi vasi in modo caotico e disorganizzato.

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Il risultato è rappresentato da tratti di parete rivestiti da mucosa irregolare, alternata ad aree ulcerate nel cui fondo sono presenti piccoli vasi facilmente sanguinanti (teleangectasie).

Fattori che aumentano il rischio di sviluppare la PCR

  • Dosi elevate di radiazione: maggiore è la dose di radiazione, maggiore è il rischio di sviluppare la PCR. Studi recenti hanno identificato che pazienti con dose rettale EQD2 D10cc ≥70 Gy hanno un rischio aumentato di complicanze.

  • Ampiezza del campo di irradiazione: più estesa è la zona irradiata, maggiore sarà il rischio che vengano coinvolti tessuti sani. I nuovi apparati hanno una precisione notevolmente superiore a quella di apparati di generazione precedente.

  • Comorbidità: alcune malattie, come il diabete e le vasculopatie obliteranti periferiche, aumentano il rischio di sviluppare una PCR.

  • Fumo: il fumo di sigaretta compromette la microcircolazione e aumenta il rischio di danno tissutale.

Sintomi della Proctite Cronica da Radioterapia

I sintomi della PCR possono variare da lievi a gravi e possono essere:

  • Diarrea cronica: la diarrea è uno dei sintomi più comuni ed è spesso sanguinolenta. Spesso non si assiste ad un'aumentata evacuazione di materiale fecale, ma piuttosto all'emissione di materiale mucoide (mucorrea), espressione dell'infiammazione delle pareti del retto.

  • Dolore rettale: il paziente può avvertire dolore costante o intermittente nella zona anale o rettale.

  • Sanguinamento: la presenza di sangue nelle feci o sulla carta igienica è un sintomo comune e può portare ad anemia cronica.

  • Urgenza di evacuare: il bisogno improvviso e urgente di svuotare l'intestino può essere un problema invalidante.

  • Tenesmo: questo termine si riferisce alla sensazione di dover evacuare, anche se l'intestino è vuoto.

  • Incontinenza fecale: in casi gravi, la PCR può portare a perdite involontarie di feci.

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La PCR può manifestarsi nel corso della radioterapia o, più comunemente, dopo la sua fine, spesso a qualche mese di distanza e con decorso ingravescente. Nei casi più frequenti, la sintomatologia tende ad attenuarsi nel tempo, ma sono comuni i casi in cui si assiste ad una sua cronicizzazione.

Diagnosi della Proctite Cronica da Radioterapia

Se si sospetta una PCR, è fondamentale consultare un medico. Il medico, dopo la visita, potrebbe richiedere alcuni esami, tra cui:

  • Retto-sigmoidoscopia: per esaminare direttamente l'intestino e rilevare eventuali anomalie. È l'esame di riferimento per la diagnosi.

  • Esami del sangue: per monitorare il livello di emoglobina e determinare se c'è un sanguinamento occulto o un'anemia.

  • Esami delle feci: per escludere la presenza di parassiti, infezioni da Clostridioides difficile, malattie sessualmente trasmissibili, ecc.

  • TC o RM: per escludere una complicanza vascolare maggiore o, nei casi che si manifestano a distanza dalla fine della radioterapia, una recidiva della neoplasia.

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Una diagnosi accurata è fondamentale per determinare il trattamento migliore per il paziente.

Stadiazione della Proctite Cronica da Radioterapia

La proctite da radioterapia può presentarsi sia in forma acuta che cronica. Nella forma acuta i sintomi si manifestano di solito nel corso della terapia e consistono in diarrea, nausea, dolori crampiformi, tenesmo, mucorrea e sanguinamento. Le forme acute vengono trattate con terapie sintomatiche e di supporto e, talora, con la sospensione temporanea del trattamento radioterapico.

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La proctite cronica da radioterapia, invece, ha un decorso più insidioso e, generalmente, una sintomatologia più importante e invalidante delle forme acute. Ai sintomi simili a quelli delle forme acute si aggiungono quelli dovuti al coinvolgimento a tutto spessore della parete rettale per la compromissione dei vasi e la fibrosi tessutale, come: restringimenti (stenosi) e angolature del lume che ostacolano la progressione delle feci, la formazione di fistole con altre strutture addominali o la cute, l'anemia cronica che può essere peggiorata da sanguinamenti acuti e il malassorbimento.

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Per comprendere il ruolo delle diverse opzioni terapeutiche può essere utile suddividere i pazienti in stadi progressivi di gravità della PCR (National Cancer Institute del National Institutes of Health):

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  • STADIO 1: sensazione di fastidio rettale. Terapia non necessaria.

  • STADIO 2: fastidio rettale, talora mucorrea e/o rettorragia, lievi limitazioni nelle attività della vita quotidiana. Indicata la terapia medica.

  • STADIO 3: sintomi importanti, urgenza defecatoria, incontinenza episodica. Limitazione severa delle normali attività quotidiane. Indicata la terapia medica e, talora, l'ospedalizzazione.

  • STADIO 4: presenza di complicanze gravi che mettono in pericolo la vita. Indicazione ad intervento chirurgico urgente.

  • STADIO 5: decesso.

Opzioni di Trattamento per la PCR

Il trattamento della PCR mira a gestire i sintomi e a migliorare la qualità della vita del paziente. Le opzioni di trattamento possono includere:

1. Terapia Medica:

  • Farmaci anti-diarrea: come la loperamide, possono aiutare a controllare la diarrea.

  • Farmaci antinfiammatori: i cortisonici somministrati per via rettale e la mesalazina somministrata per via orale e rettale sono spesso impiegati all'esordio della sintomatologia. Tuttavia, studi randomizzati hanno dimostrato che i clisteri di sucralfato sono significativamente superiori ai clisteri di prednisolone (94% vs 53% di miglioramento clinico) (1,2). L'uso di questi farmaci come prima linea non è supportato dalle evidenze attuali.

  • Acidi grassi a catena corta: l'acido butirrico viene talvolta utilizzato nel trattamento della PCR. Tuttavia, le linee guida ASCRS affermano chiaramente che gli acidi grassi a catena corta non sono efficaci nel prevenire o trattare la proctite emorragica cronica da radiazioni e non sono raccomandati (grado di raccomandazione 1B) (1).

  • Metronidazolo: l'uso di questo antibiotico da solo non si è dimostrato efficace. Tuttavia, una revisione Cochrane ha evidenziato che l'irrigazione colonica con ciprofloxacina e metronidazolo può essere superiore alla formalina per il controllo del sanguinamento, dell'urgenza e della diarrea (3).

  • Ozono: l'ozonoterapia non ha superato la verifica scientifica e non è raccomandata.

  • Sucralfato rettale: le linee guida ASCRS raccomandano i clisteri di sucralfato come trattamento moderatamente efficace per il sanguinamento rettale da PCR (raccomandazione forte, grado 1C) (1). Studi clinici hanno dimostrato:

    • Miglioramento clinico nel 94% dei pazienti vs 53% con clisteri di prednisolone (2)

    • Cessazione o riduzione significativa del sanguinamento nell'88% dei pazienti dopo 16 settimane (4)

    • Assenza di recidive nel 71% dei pazienti seguiti per una mediana di 45 mesi (4)

Nota importante: il sucralfato orale non è efficace per la PCR. Una meta-analisi del 2023 ha dimostrato che il sucralfato orale non è significativamente diverso dal placebo (5). Solo la somministrazione rettale è raccomandata.

  • Farmaci antiossidanti: la vitamina E e la vitamina A (retinolo palmitato) si sono dimostrati utili. Una revisione sistematica del 2023 ha confermato che il retinolo palmitato riduce il sanguinamento rettale (5).

  • Pre e Pro-biotici: si ritiene che la normalizzazione della flora microbica intestinale possa avere un ruolo nel trattamento e prevenzione della PCR, ma la reale efficacia di questi prodotti non è ancora dimostrata con certezza.

  • Flavonoidi: si sono dimostrati efficaci nel prevenire o ridurre le manifestazioni della PCR, probabilmente per effetto della loro azione antiossidante, antinfiammatoria e vasoprotettiva. Gli studi per valutare la loro efficacia sono ancora limitati.

  • Ossigenoterapia Iperbarica: le linee guida ASCRS raccomandano l'ossigenoterapia iperbarica come trattamento efficace per ridurre il sanguinamento nei pazienti con PCR (raccomandazione forte, grado 1B) (1). Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato tassi di risposta dell'88.9% vs 62.5% nel gruppo placebo. Probabilmente agisce stimolando la crescita di nuovi vasi (angiogenesi), migliorando l'ossigenazione dei tessuti e, forse, anche per un'azione antibatterica. Il limite è rappresentato dalla sua scarsa disponibilità sul territorio e dal costo elevato (richiede in media 36 sessioni).

2. Interventi endoscopici

  • Coagulazione con Argon Plasma (APC): le linee guida ASCRS raccomandano l'APC come trattamento sicuro ed efficace per il sanguinamento rettale da PCR (raccomandazione forte, grado 1B) (1). L'APC determina cessazione o riduzione significativa del sanguinamento nel 79-100% dei pazienti, con una mediana di 2 sessioni (range 1-5). L'effetto termico in profondità e lateralità è minimo, quindi è una procedura molto controllabile.

Complicanze dell'APC: dolore rettale, secrezione mucosa e ulcerazioni rettali sono comuni ma generalmente autolimitanti. Complicanze severe (fistola rettovaginale, stenosi rettale) si verificano in circa il 3% dei pazienti. Uno studio recente (2025) ha identificato che pazienti con dose rettale EQD2 D10cc ≥70 Gy hanno un rischio aumentato di ulcerazione sanguinante post-APC (6).

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  • Formalina: l'applicazione diretta di una soluzione diluita al 4% sulle lesioni ulcerose consente il controllo del sanguinamento da PCR nel 90-93% dei casi. Possono essere richieste più applicazioni (in media 3.5) per ottenere il controllo del sanguinamento.

Importante: le linee guida ASGE 2019 sconsigliano l'uso della formalina al 4% rispetto all'APC a causa di un tasso di eventi avversi più elevato (82% vs 36%), inclusi nausea, vomito, dolore rettale e febbre (7). Due pazienti in uno studio randomizzato hanno sviluppato fistola rettovaginale richiedente colostomia (8). La formalina può essere considerata quando l'APC non è disponibile o in casi refrattari.

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  • Radiofrequenza ablativa (RFA): le linee guida ASCRS 2018 indicano che la RFA non è sufficientemente valutata. Tuttavia, studi più recenti (2024) mostrano risultati promettenti, con emostasi raggiunta dopo 1-2 sessioni e riepitelizzazione mucosa senza stenosi o ulcerazioni (9). Può essere considerata un'alternativa all'APC in casi selezionati.

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  • Bisturi Bipolare, Bisturi a Ultrasuoni, Nd-YAG Laser: trovano indicazione quando il trattamento con APC non è possibile, ma non sono sufficientemente valutati secondo le linee guida attuali (1).

3. Chirurgia

In casi gravi o refrattari, può essere necessario un intervento chirurgico. Ciò può comportare la rimozione di parti del retto, del colon e/o la creazione di una colostomia temporanea o permanente. La chirurgia è riservata ai pazienti con complicanze severe (stenosi serrate, fistole, perforazioni) o con sanguinamento refrattario a tutti i trattamenti conservativi.

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Nell'algoritmo che segue sono riassunte le diverse opzioni terapeutiche in rapporto allo stadio della PCR in base alle linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons.

The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practise guidelines for the treatment of chronic radiation proctitis

Come preparare i clisteri di Sucralfato a casa

In Italia il sucralfato non è disponibile in formulazione per clisteri. Tuttavia, è possibile preparare i clisteri utilizzando le compresse o la sospensione orale disponibili in commercio.

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Dose e preparazione:

  • Dose: 2 grammi di sucralfato (2 compresse da 1 g oppure 10 ml di sospensione orale)

  • Diluizione: sciogliere in 20 ml di acqua tiepida

  • Frequenza: due volte al giorno (mattina e sera)

  • Durata: almeno 4-6 settimane, con possibilità di proseguire fino a 16 settimane in base alla risposta clinica

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Tecnica di somministrazione:

  1. Preparare la sospensione mescolando accuratamente fino a completa dissoluzione

  2. Aspirare con una siringa da 20 ml senza ago (o utilizzare una peretta da clistere di piccolo volume)

  3. Sdraiarsi sul fianco sinistro con le ginocchia flesse verso il petto

  4. Lubrificare leggermente la punta della siringa con vaselina o gel lubrificante

  5. Inserire delicatamente la siringa nel retto (circa 5-7 cm) e iniettare lentamente

  6. Rimanere sdraiati per almeno 30 minuti per favorire il contatto con la mucosa rettale

  7. Se possibile, trattenere il clistere per almeno 1 ora

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Consigli pratici:

  • Evacuare prima della somministrazione, se possibile

  • Somministrare preferibilmente dopo i pasti principali

  • In caso di difficoltà a trattenere il clistere, iniziare con volumi più piccoli (10-15 ml) e aumentare gradualmente

  • Conservare le compresse o la sospensione secondo le indicazioni del produttore

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Gestire la PCR: suggerimenti per i Pazienti

  1. Comunicare con il medico: è essenziale comunicare apertamente con il medico sui sintomi e sulle preoccupazioni. Esistono molti modi per trattare la proctite cronica da raggi e può essere necessario modificare più volte le scelte terapeutiche adottate, fino a trovare quella individualmente più efficace per controllare i sintomi. Come in molti altri casi in medicina, la terapia deve essere personalizzata alle caratteristiche del singolo paziente.

  2. Seguire il piano di trattamento: aderire rigorosamente alle raccomandazioni del medico per il trattamento e il monitoraggio della malattia. Talora le risposte terapeutiche non sono immediate, questo è un fatto di cui il paziente deve essere consapevole.

  3. Modifiche dietetiche: potrebbero essere necessarie modifiche nella dieta per affrontare la diarrea e i sintomi correlati. Vanno evitati tutti i cibi irritanti, quelli piccanti e l'assunzione di alcolici e caffè. L'assunzione di simbiotici (una combinazione di prebiotici e probiotici) ha dato risultati positivi nella prevenzione e cura della proctite da raggi. Un dietista  esperto nella gestione delle problematiche connesse con la radioterapia può essere di aiuto.

  4. Idratazione: mantenere un adeguato apporto di liquidi è importante per prevenire la disidratazione e favorire la regolarità intestinale.

  5. Cura dell'igiene: è importante mantenere un'adeguata igiene anale per prevenire l'irritazione. Preferire lavaggi con acqua tiepida e saponi delicati.

  6. Fumo: il fumo di sigari e sigarette va completamente evitato. Il fumo compromette la microcircolazione e ostacola i processi di guarigione.

  7. Attività Fisica: praticare attività fisica in modo costante aiuta a normalizzare la funzione intestinale, previene l'insorgenza di una sindrome metabolica e contribuisce a mantenere il paziente socialmente attivo.

  8. Supporto psicologico: la PCR può avere un impatto emotivo significativo. Il supporto di uno psicologo o di un gruppo di sostegno può essere prezioso. Il fatto che questa sia l'ultima voce di questo elenco non indica che è un intervento che può essere tralasciato: la qualità della vita emotiva è parte integrante del percorso di cura.

Conclusioni

La proctite cronica da radioterapia può essere una sfida sia per il paziente che per il medico, ma è una condizione che può essere gestita efficacemente.

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Con una diagnosi precoce e un trattamento mirato — in particolare con i clisteri di sucralfato come prima linea terapeutica — è possibile alleviare i sintomi e migliorare significativamente la qualità della vita.

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Collaborare strettamente con il proprio medico è essenziale per individuare il percorso terapeutico più adatto alle proprie necessità.

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Con il giusto supporto, è possibile affrontare questa condizione con successo, mantenendo una vita attiva e appagante.

Bibliografia

  1. Paquette IM, Vogel JD, Abbas MA, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Radiation Proctitis. Dis Colon Rectum. 2018;61(10):1135-1140. 

  2. Kochhar R, Patel F, Dhar A, et al. Radiation-Induced Proctosigmoiditis. Prospective, Randomized, Double-Blind Controlled Trial of Oral Sulfasalazine Plus Rectal Steroids Versus Rectal Sucralfate. Dig Dis Sci. 1991;36(1):103-107. 

  3. Defined Cochrane Systematic Review on interventions for radiation proctitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016.

  4. Kochhar R, Sriram PV, Sharma SC, Goel RC, Patel F. Natural History of Late Radiation Proctosigmoiditis Treated With Topical Sucralfate Suspension. Dig Dis Sci. 1999;44(5):973-978. 

  5. Liu L, Xiao N, Liang J. Comparative Efficacy of Oral Drugs for Chronic Radiation Proctitis - A Systematic Review. Syst Rev. 2023;12(1):146. 

  6. Berntsson H, Thien A, Hind D, et al. Interventions for Managing Late Gastrointestinal Symptoms Following Pelvic Radiotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Oncol. 2024;36(5):318-334.

  7. Lee JK, Agrawal D, Thosani N, et al. ASGE Guideline on the Role of Endoscopy for Bleeding From Chronic Radiation Proctopathy. Gastrointest Endosc. 2019;90(2):171-182.e1. 

  8. Furtado FS, Furtado GB, Oliveira AT, et al. Endorectal Formalin Instillation or Argon Plasma Coagulation for Hemorrhagic Radiation Proctopathy Therapy: A Prospective and Randomized Clinical Trial. Gastrointest Endosc. 2021;93(6):1393-1400. 

  9. De Sena G, Mongardini FM, Porpora D, et al. DDS-SIRC Cooperative Conferences Feel the Burn: RFA for Chronic Radiation Proctitis. Dig Dis Sci. 2024;69(9):3147-3155. 

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