Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
La caduta nascosta:
la verità sul PROLASSO RETTALE
Il Prolasso Rettale è una condizione invalidante che influenza negativamente la qualità della vita dei pazienti che ne soffrono.
Le prime descrizioni del prolasso rettale risalgono al XV secolo a.C. nei papiri egizi di Ebers. Intorno al IV secolo a.C., viene menzionato nel secondo libro delle Cronache come una condizione temibile.
Nello stesso periodo, il medico greco Ippocrate descrive un metodo per trattare il prolasso rettale: appendere il paziente per i piedi, ustionare il prolasso con una poltiglia caustica e, quindi, immobilizzare le cosce del paziente per tre giorni.
Nel Medioevo, questa affezione era considerata disperata e senza speranza; nei casi estremi, veniva trattata con una sbarra di ferro arroventata inserita nel prolasso per causarne la necrosi.
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Cos'è il Prolasso Rettale?
Con il termine "prolasso rettale" vengono comprese tre condizioni: il Prolasso Mucoso, il Prolasso Rettale Interno (anche detto Occulto o Incompleto) e il Prolasso Rettale Esterno (anche detto Completo).
Il Prolasso Mucoso si verifica quando la mucosa si stacca dallo strato muscolare del retto e scivola nel canale anale, sporgendo all'esterno dell'ano.
Nel Prolasso Rettale Completo, invece, è l'intera parete del retto che fuoriesce dall'orifizio anale come un calzino rovesciato, inizialmente solo durante la defecazione e successivamente in modo permanente (Procidentia Ani).
Nel Prolasso Occulto il retto si invagina completamente nella parte più bassa del retto stesso, arrivando fino al canale anale.
Il Prolasso Mucoso è relativamente comune in tutte le età, nei bambini è spesso causato da parassitosi intestinali o da malattie che causano stipsi o diarrea. In età pediatrica, questa condizione regredisce quasi sempre con il solo trattamento della malattia di base. Questo non avviene nelle età successive, dove si presenta con sintomi di ostruzione alla defecazione, spesso associati ad altre condizioni tipiche della sindrome da ostruita defecazione (SDO).
Il Prolasso Rettale Completo è una condizione molto meno frequente che si osserva soprattutto nelle donne dopo i 50 anni. Si pensa che sia causato da un indebolimento delle strutture muscolari e legamentose che sostengono il retto nella pelvi, condizione congenita nei casi che insorgono in giovane età e acquisita in quelli osservati negli anziani.
Fattori favorenti sono, oltre l’età avanzata, la multiparità, una storia di parti laboriosi o di traumi ostetrici, pregressi interventi chirurgici nella pelvi, la stipsi cronica, le malattie respiratorie croniche che causano tosse o starnuti e alcune malattie degenerative neurologiche. In età pediatrica cause comuni sono le parassitosi intestinali, la fibrosi cistica, l’autismo, il ritardo psichico e alcune condizioni psichiatriche.
Quali sono i sintomi del Prolasso Rettale?
Il sintomo più evidente del prolasso rettale è rappresentato dalla fuoriuscita del retto dall’ano. È una condizione che il paziente sicuramente nota, ma che può essere confusa con un prolasso emorroidario. La differenza sostanziale è che il prolasso emorroidario è un evento acuto ed episodico, mentre il prolasso rettale è una condizione cronica che peggiora nel tempo in modo progressivo.
La manifestazione del prolasso esterno può mancare quando si manifesta solo in occasione della defecazione (in tal caso può rientrare da solo o con manovre manuali) o quando è occulto. In questi casi sono quasi sempre presenti altri sintomi, come:
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Una sensazione di pressione o ingombro nell’ano
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La sensazione di non avere evacuato completamente
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La perdita di muco, feci o sangue
Nel 50-75% dei casi il prolasso rettale si accompagna a incontinenza fecale; nel 25-50% dei casi si associa stipsi. Quindi, incontinenza e stipsi sono spesso associate.
L’incontinenza è dovuta a più fattori: la presenza del retto nel canale anale ne impedisce la sua chiusura, stimola continuamente il riflesso della defecazione e causa uno stiramento continuo degli sfinteri e dei nervi pudendi che vengono danneggiati.
La stipsi consegue all’invaginazione del retto in sé stesso e nel canale anale con conseguente ostacolo alla progressione delle feci. Altri fattori che contribuiscono alla costipazione sono la dissinergia pelvica e le alterazioni della motilità del colon.
Il prolasso rettale è una condizione destinata a peggiorare nel tempo e a diventare sempre più invalidante e limitante la qualità della vita, contribuendo all’isolamento sociale e allo scadimento cognitivo del paziente anziano.
Il prolasso rettale può causare alterazioni della cute perianale, per la continua perdita di feci e muco, anemizzazione severa, per il micro-sanguinamento continuo, e la formazione di ulcere sulla parete rettale, per il traumatismo continuo.
Come viene studiato il Prolasso Rettale?
La diagnosi del prolasso rettale è solitamente basata sull'anamnesi del paziente e sulla valutazione clinica da parte dello specialista. Durante l'esame fisico, il medico può osservare il prolasso rettale e valutarne l'estensione e la gravità.
Possono essere richiesti alcuni esami per confermare la diagnosi ed escludere la coesistenza di altre malattie. Questi sono:
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La RM-Defecografia, in alternativa la defecografia tradizionale, consente di studiare tutti gli organi pelvici, sia a riposo che durante la defecazione simulata.
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La Manometria Anorettale consente di valutare la funzionalità degli sfinteri
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La Colonscopia, per escludere la presenza di lesioni nel colon e retto.
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L’Elettromiografia dei nervi pudendi, per escludere l’esistenza di un loro danno che ha compromesso la funzione sfinteriale.
Poiché il prolasso del retto talora si associa a quello di altri organi pelvici, come utero, vescica e piccolo intestino, possono essere richiesti altri esami per valutare l’opportunità di un trattamento simultaneo delle condizioni associate.
Quale è la terapia del Prolasso Rettale?
Il trattamento del prolasso rettale dipende dalla gravità e dall'estensione della patologia. Nella forma lieve, possono essere sufficienti alcune modifiche del comportamento, come l'adozione di una dieta ricca di fibre, l'uso di lassativi e la pratica di esercizi per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico. In casi più gravi, può essere necessario un intervento chirurgico.
Gli obbiettivi dell’intervento devono essere quelli di:
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eliminare il prolasso (con un intervento resettivo e/o che ristabilisca una normale anatomia),
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correggere i disturbi funzionali associati (incontinenza e stipsi),
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evitare di causare nuove disfunzioni intestinali.
Il Prolasso rettale non può essere trattato con terapia medica, anche se alcuni sintomi, come incontinenza, stipsi e dolore, possono rispondere ai trattamenti palliativi.
La scelta dell’intervento chirurgico dipende dalle caratteristiche del prolasso e dalle condizioni generali della paziente.
La terapia dei prolassi mucosi e dei prolassi occulti differisce dal trattamento dei meno frequenti prolassi esterni e della Procidentia Ani. L’intervento di STARR, Stapled Trans Anal Rectal Resection, per i prolassi mucosi e i prolassi occulti viene descritto in un paragrafo dedicato all’argomento.
Gli interventi chirurgici per il Prolasso Rettale Esterno vengono distinti in base alla via di accesso in addominali e perineali.
Gli interventi chirurgici per via addominale consistono nel tirare su il retto dal fondo della pelvi e fissarlo, con punti o materiale protesico, alla curvatura del sacro, in modo da evitare la sua ricaduta in basso e la fuoriuscita dall’ano (Interventi di Rettopessi). In alcuni casi può essere necessario resecare una parte del retto o del sigma eccessivamente lunga e causa di stipsi.
Questi interventi possono essere eseguiti con tecnica tradizionale o laparoscopica in rapporto alle preferenze del chirurgo ed alla sua esperienza, senza che sia stato possibile dimostrare un vantaggio di una tecnica rispetto all’altra.
Gli interventi di Rettopessi, con qualsiasi tecnica, hanno una percentuale di successo superiore al 90%. L’incidenza delle recidive è variabile, oscillando dall’8 a 30%. Così pure le complicanze postoperatorie variano dallo 0 al 20%.
In generale, gli interventi di rettopessi sono indicati nei pazienti attivi, in buone condizioni generali e senza importanti fattori malattie associate.
Gli interventi chirurgici perineali possono essere eseguiti in anestesia spinale oltre che generale. Quindi, la loro esecuzione è meno influenzata dalle condizioni generali del paziente.
L’Intervento di Delorme consiste nella plicatura dello strato muscolare del segmento di retto che prolassa, associata ad una resezione di un anello di mucosa, e successivo riposizionamento in pelvi del retto ed anastomosi fra mucosa rettale e canale anale. Nei prolassi rettali fino a 5 centimetri offre gli stessi risultati di una rettopessi addominale, con rischi operatori minori.
L’Intervento di Altemeier consiste in una resezione per via transanale della parte di retto e colon che prolassano attraverso l’ano, con successiva anastomosi del colon con l’ano, effettuata manualmente o con una suturatrice circolare. È un intervento che può essere eseguito in anestesia spinale ed ha un’incidenza di recidive del 7%, quando si associa la plastica dei muscoli che sostengono il retto.
È importante consultare un proctologo se si sospetta di avere un prolasso rettale o se si presentano sintomi come la sensazione di pressione o ingombro nell'ano, la perdita di muco o sangue, o manifestazioni di incontinenza fecale.
Una diagnosi precoce e il trattamento tempestivo del Prolasso Rettale migliorano la qualità della vita del paziente e prevengono le complicanze a lungo termine.