Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
La caduta nascosta:
la verità sul PROLASSO RETTALE
Il Prolasso Rettale è una condizione invalidante che peggiora nel tempo e incide profondamente sulla qualità della vita. Più frequente nelle donne, è una condizione imbarazzante che spesso viene tenuta nascosta, anche ai famigliari più stretti, e porta all'isolamento sociale.
ORIGINI STORICHE DELLA PATOLOGIA
Le prime descrizioni del prolasso rettale risalgono ai papiri egizi di Ebers. Intorno (XV secolo a.C.). Già nel IV secolo a.C. , il testo Biblico delle Cronache lo cita come una condizione temibile.
Ippocrate ne descrive un trattamento drastico: sospendere il paziente per i piedi, ustionare il prolasso con sostanze caustiche e immobilizzarlo per più giorni.
Nel Medioevo, questa affezione era considerata disperata e senza speranza; nei casi estremi, veniva trattata con una sbarra di ferro arroventata inserita nel prolasso per causarne la necrosi.
COS'È IL PROLASSO RETTALE?
Esistono tre forme principali:
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Prolasso Mucoso: solo la mucosa rettale scivola fuori dal canale anale, sporgendo all'esterno dell'ano. È relativamente comune in tutte le età. È più frequente nelle donne che negli uomini.
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Prolasso Rettale Interno: il retto si invagina su sé stesso senza fuoriuscire dall'ano in modo visibile.
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Prolasso Rettale Esterno (anche detto Completo): tutta la parete del retto fuoriesce dall'ano come un calzino rovesciato.
Schema del prolasso mucoso rettale: la sola mucosa, staccandosi dallo strato muscolare sottostante, scivola nel canale anale e può protrudere all'esterno.
Schema del prolasso mucoso rettale esterno completo (Procidentia ani), con eversione dell'intera parete rettale.
QUALI SONO LE CAUSE?
Le cause del prolasso rettali sono molteplici e spesso combinati fra loro. Un fattore determinante è rappresentato dalla debolezza delle strutture muscolari e legamentose che hanno il compito di sostenere il retto nella pelvi. Quando queste strutture sono insufficienti si può avere la formazione di un prolasso. Nell'infanzia, e parassitosi intestinali e la fibrosi cistica possono causare un prolasso mucoso che, di solito, è reversibile trattando la causa. Nell'adulto la causa più comune è rappresentata dalla stipsi e, in generale, da tutte quelle condizioni che causano la sindrome da defecazione ostruita (SDO).
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Fattori favorenti sono:
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Età avanzata
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Multiparità
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Traumi ostetrici
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Interventi pelvici
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Stipsi cronica
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Malattie respiratorie che causano tosse e/o starnuti (Bronchite cronica, rinite allergica, ecc.)
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malattie neurologiche degenerative
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Malattie psichiatriche
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parassitosi intestinali (nell'infanzia)
Prolasso rettale esterno completo (Procidentia ani), con con parete rettale completamente estroflessa.
QUALI SONO I SINTOMI?
Il sintomo più evidente è rappresentato dalla fuoriuscita del retto dall’ano. È una condizione che il paziente avverte, ma che spesso viene confusa con un prolasso emorroidario. In questi casi è essenziale la visita proctologica per differenziare le due condizioni.
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L'evidenza del prolasso può mancare quando si manifesta solo in occasione della defecazione o quando è occulto. In questi casi sono quasi sempre presenti altri sintomi, come:
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Una sensazione di pressione o ingombro anale
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La sensazione di incompleta evacuazione
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La perdita di muco, feci o sangue
Nel 50-75% dei casi il prolasso rettale si accompagna a incontinenza fecale; nel 25-50% dei casi si associa stipsi. Quindi, incontinenza e stipsi sono spesso associate.
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L’incontinenza è dovuta a più fattori: la presenza del retto nel canale anale ne impedisce la sua chiusura, stimola continuamente il riflesso della defecazione e causa uno stiramento continuo degli sfinteri e dei nervi pudendi che vengono danneggiati.
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La stipsi consegue alla invaginazione del retto in sé stesso e nel canale anale che causa un ostacolo alla progressione delle feci. Altri fattori che contribuiscono alla costipazione sono la dissinergia pelvica e le alterazioni della motilità del colon.
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Il prolasso rettale è una condizione destinata a peggiorare nel tempo e a diventare sempre più invalidante e limitante la qualità della vita, contribuendo all’isolamento sociale e allo scadimento cognitivo del paziente anziano.
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Il prolasso rettale può causare alterazioni della cute perianale, per la continua perdita di feci e muco, anemizzazione severa, per il micro-sanguinamento continuo, e la formazione di ulcere sulla parete rettale, per il traumatismo continuo.
Prolasso rettale occulto a riposo. Può essere scambiato per patologia emorroidaria
Stesso caso della figura precedente, il prolasso si rende evidente solo durante lo sforzo espulsivo (ponzamento)
DIAGNOSI
La diagnosi del prolasso rettale è agevole e si basa sull'anamnesi e sulla valutazione clinica del paziente. Durante la visita, lviene valutata l'estensione e la gravità del prolasso.
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Possono essere richiesti alcuni esami per confermare la diagnosi ed escludere la coesistenza di altre malattie. Questi sono:
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La RM-Defecografia, in alternativa la defecografia tradizionale, consente di studiare tutti gli organi pelvici, sia a riposo che durante la defecazione simulata.
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La Manometria Anorettale consente di valutare la funzionalità degli sfinteri
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La Colonscopia, per escludere la presenza di lesioni nel colon e retto.
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L’Elettromiografia dei nervi pudendi, per escludere l’esistenza di un loro danno che ha compromesso la funzione sfinteriale.
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Nei casi complessi si valuta anche la presenza di prolassi associati (vescica, utero, intestino tenue)
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TRATTAMENTO DEL PROLASSO RETTALE
La terapia varia in base alla gravità del prolasso:
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Forme lievi: dieta ricca di fibre, lassativi, esercizi perineali
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Forme avanzate: trattamento chirurgico
Gli obbiettivi dell’intervento sono:
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eliminazione del prolasso (con un intervento resettivo o che ristabilisca una normale anatomia),
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correzione dei disturbi funzionali associati (incontinenza e stipsi),
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evitare di causare nuove disfunzioni intestinali.
Il Prolasso rettale non può essere trattato con terapia medica, anche se alcuni sintomi, come stipsi e dolore, possono rispondere ai trattamenti palliativi.
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Le tecniche chirurgiche utilizzate per il trattamento del prolasso rettale sono:
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STARR: intervento resettivo transanale utilizzato per il trattamento dei più frequenti prolassi mucosi ed occulti. Questo intervento è trattato in questa pagina.
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Rettopessi Addominale: vengono effettuati prevalentemente in laparoscopia, consistono nell'ancorare il retto alle strutture osseo legamentose dello scavo pelvico. Hanno una percentuale di successo superiore al 90%. L’incidenza delle recidivevaria dall’8 a 30%. Le complicanze postoperatorie variano dallo 0 al 20%.
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Intervento di Delorme: consiste nella plicatura dello strato muscolare del segmento di retto che prolassa, associata ad una resezione di un anello di mucosa, e successivo riposizionamento in pelvi del retto ed anastomosi fra mucosa rettale e canale anale. Nei prolassi rettali fino a 5 centimetri offre gli stessi risultati di una rettopessi addominale, con rischi operatori minori.
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Intervento di Altemeier: consiste nella resezione per via transanale della parte di retto e sigma che prolassano attraverso l’ano, con successiva anastomosi del colon con l’ano, effettuata manualmente o con una suturatrice circolare. È un intervento che può essere eseguito in anestesia spinale ed ha un’incidenza di recidive del 7%, quando si associa la plastica dei muscoli che sostengono il retto.
La scelta dell’intervento chirurgico dipende dalle caratteristiche del prolasso, dall'età del paziente, dalla presenza di malattie associate, oltre che dalle sue condizioni generali.
In generale, gli interventi di rettopessi sono indicati nei pazienti attivi, in buone condizioni generali e senza importanti malattie associate.
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Gli interventi chirurgici perineali possono essere eseguiti in anestesia spinale oltre che generale. Quindi, la loro esecuzione è meno influenzata dalle condizioni generali del paziente.​
Il prolasso rettale è una condizione complessa, progressiva e spesso misconosciuta.
Una diagnosi tempestiva e una corretta valutazione clinica permettono di pianificare il trattamento più adeguato, migliorando significativamente la qualità di vita del paziente.
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