immagine di una donna sorridente che beve un caffè, mostrandosi serena e fiduciosa

COSA È L'INCONTINENZA FECALE

L'incontinenza fecale è un disturbo invalidante che colpisce milioni di persone in tutto il mondo, influenzando in modo significativo la qualità della vita e l'autostima dei pazienti.

In Italia si stima che l'incontinenza fecale interessi il 7,7% della popolazione.

L'incontinenza fecale viene definita come la perdita incontrollata e ricorrente di materiale fecale osservata per un periodo di almeno tre mesi.

FORME CLINICHE DELL'INCONTINENZA FECALE

L'incontinenza fecale può essere classificata in diverse forme in base ai sintomi e alle cause. Le principali forme di incontinenza anale includono:

Incontinenza fecale da sforzo: Questa forma di incontinenza si verifica quando si verificano perdite fecali durante attività che mettono pressione sull'addome, come tossire, starnutire, ridere o sollevare oggetti pesanti. È spesso causata da un indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico o da una lesione ai nervi che controllano la funzione dell'ano.
Incontinenza fecale da urgenza: Questa forma di incontinenza si manifesta con una forte e improvvisa sensazione di dover evacuare l'intestino, seguita da una perdita incontrollata delle feci. Può essere causata da disturbi del controllo del muscolo anale, come la sindrome dell'intestino irritabile o la malattia di Crohn.
Incontinenza fecale mista: Questa forma di incontinenza è una combinazione di incontinenza da sforzo e da urgenza, in cui si verificano sia perdite fecali durante attività di pressione che durante episodi di urgenza.
Incontinenza fecale funzionale: Questa forma di incontinenza è causata da problemi fisici o mentali che impediscono una corretta evacuazione delle feci. Può essere causata da condizioni come la demenza, l'ictus o la lesione del midollo spinale.
Incontinenza fecale totale: Questa forma di incontinenza comporta una perdita continua e incontrollata delle feci, senza la capacità di controllare o trattenere le evacuazioni intestinali. È spesso causata da lesioni gravi ai muscoli o ai nervi dell'ano.

La classificazione dell'incontinenza fecale ci guida nella scelta del trattamento più adeguato che deve essere personalizzato per ciascun paziente. La valutazione da parte di uno specialista è essenziale per identificare la forma specifica di incontinenza fecale e pianificare un percorso diagnostico e terapeutico appropriato.

Ai fini pratici, per le implicazioni diagnostiche e terapeutiche, è importante distinguere l'incontinenza fecale in forme con urgenza e forme passive.

I pazienti con incontinenza fecale con urgenza sono capaci di percepire la presenza di feci nel retto, ma non sono capaci di trattenerle se non per un tempo limitato, con conseguente perdita involontaria delle feci.

I pazienti con incontinenza fecale passiva non sono capaci di percepire la presenza di feci nel retto, con conseguente perdita di feci involontaria e inconsapevole.

CAUSE DELL'INCONTINENZA FECALE

Le cause dell'incontinenza anale sono molteplici, quelle più comuni sono dovute a:

Lesioni dei muscoli e dei nervi dell'ano e del pavimento pelvico che possono manifestarsi dopo interventi chirurgici, traumi o parto.
Malattie del tratto gastrointestinale, come la Malattia di Crohn, la Rettocolite Ulcerosa o la Sindrome dell'Intestino Irritabile.
Malattie neurologiche, come il morbo di Parkinson, l'ictus o la Sclerosi Multipla.
Invecchiamento e indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico.
Diabete, che può influire negativamente sulla funzione nervosa.

COME SI STUDIA L'INCONTINENZA FECALE

Anamnesi

I pazienti affetti da incontinenza fecale spesso si vergognano di parlare del loro problema e trovano difficile descrivere i propri disturbi. È anche frequente che arrivino all'osservazione clinica molto dopo l'insorgenza dei sintomi, spesso riferendo una sintomatologia correlata all'incontinenza, ma senza fare menzione diretta del problema principale. La raccolta dell'anamnesi, quindi, richiede pazienza, attenzione ed esperienza, combinate a capacità di ascolto ed empatia.

Esame Obiettivo

L'esame obiettivo inizia con l'osservazione dell'aspetto generale del paziente, facendo attenzione ad eventuali segni di disagio mentale. Successivamente si procede all'esame dell'addome, notando eventuali elementi indicativi della presenza di una malattia gastrointestinale. Si passa, quindi, all'ispezione della regione perianale alla ricerca di cicatrici di episiotomie, lacerazioni da parto, interventi chirurgici o traumi perianali. Si procede, poi, all'esplorazione digitale del canale anale e del retto basso, con la valutazione del tono sfinterico a riposo, durante colpo di tosse e durante contrazione volontaria. Nel corso della visita può essere effettuato il test di espulsione del palloncino (un semplice catetere con palloncino gonfiato con alcuni cc di acqua) o una ano/rettoscopia. In questa fase è importante notare se il paziente fa uso di dispositivi per l'incontinenza o se è presente materiale fecale sulla superficie dell'ano.

Test diagnostici

La funzionalità ano-rettale può essere investigata con una serie di esami la cui scelta è legata al sospetto diagnostico sulla causa dell'incontinenza fecale. La scelta dipenderà anche dalle preferenze del medico ed è anche legata alle disponibilità e competenze disponibili sul territorio. In sintesi, i principali esami sono:

Manometria Anorettale
Elettromiografia anorettale
Tempo di latenza del nervo pudendo
Ecografia Endoanale
RM Anale o pelvica
Potenziali evocati anali e rettali
Manometria colica
Test espulsione del palloncino
Defecografia
RM Defecografia

TERAPIA DELL'INCONTINENZA FECALE

Dopo la diagnosi di Incontinenza fecale, il primo livello di trattamento è diretto a ridurre i sintomi legati all'incontinenza e a rassicurare il paziente.

I trattamenti di primo livello comprendono: modifiche dello stile di vita e dell'alimentazione, introduzione di corrette misure igieniche e di controllo della defecazione, l'assunzione di agenti che fanno massa fecale compatta, l'assunzione di farmaci che rallentano il transito intestinale, gli esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica, l'uso di prodotti per la protezione della cute.

È fondamentale, in questa fase, confrontarsi con il paziente riguardo il controllo dei sintomi e il loro impatto sulla vita di tutti i giorni. Tutte le opzioni terapeutiche debbono essere discusse con il paziente che deve avere il controllo della situazione e una chiara comprensione di quelli che sono gli obiettivi raggiungibili.

Modifiche comportamentali. Le evidenze scientifiche disponibili indicano che l'informazione del paziente su quella che è la sua condizione, le cause e le strategie comportamentali da adottare può da sola ridurre l'incidenza degli episodi di incontinenza, con un effetto anche superiore a quello combinato di farmaci inibenti la motilità intestinale associato a biofeedback.
Modifiche della dieta. Abbassare il consumo di oligo- e mono-saccaridi fermentabili e polioli (pane bianco, pasta bianca, cipolla, lenticchie, fichi, cocomero, alcuni formaggi, ecc.) per ridurre l'incidenza degli episodi di incontinenza fecale. L'inserimento nella dieta di agenti che aumentano la massa fecale, come lo psyllium, riduce la frequenza degli episodi di incontinenza fecale.
Farmaci antidiarroici. I farmaci che rallentano il transito intestinale, come la loperamide, hanno un effetto positivo sull'incontinenza fecale, ma non superiore a quello dello psyllium.
Modifiche dello stile di vita. Il calo ponderale e la cessazione del fumo sono elementi che riducono la frequenza degli episodi di incontinenza fecale.
Fisioterapia del pavimento Pelvico con o senza Biofeedback. Gli interventi di fisioterapia del pavimento pelvico associati a biofeedback consentono di ridurre la frequenza e la gravità degli episodi di incontinenza fecale in modo superiore a quello della fisioterapia da sola. Fra le pratiche di riabilitazione e potenziamento del pavimento pelvico rientrano gli esercizi di Kugel e il Kundalini Yoga.

Se le misure di prima linea risultano inefficaci può rendersi necessario procedere all'esecuzione di alcuni accertamenti clinici, se non eseguiti in precedenza, o integrarli con nuovi esami, prima di procedere ad introdurre ulteriori forme di trattamento.

Nella figura allegata è esemplificato l'algoritmo diagnostico/terapeutico che viene raccomandato per la gestione del paziente con incontinenza fecale.

Algoritmo per la gestione dell'incontinenza fecale

Quando gli interventi di prima linea non hanno prodotto risultati accettabili, con riduzione degli episodi di incontinenza fecale e dei sintomi associati e, soprattutto, la qualità della vita ha avuto un peggioramento devono essere presi in considerazione gli interventi di seconda linea.

I trattamenti di II livello per l'incontinenza fecale constano di misure mediche e misure chirurgiche. In generale, viene raccomandato di procedere con le misure chirurgiche solo quando quelle mediche sono risultate inefficaci. Tuttavia, viene anche ammessa la possibilità di procedere direttamente con le procedure chirurgiche, anche in rapporto alle preferenze individuali del paziente ed alle disponibilità locali.

Terapia medica di II livello dell'incontinenza fecale

Stimolazione del nervo tibiale posteriore. La stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore riduce la frequenza degli episodi di incontinenza fecale. Apparentemente non sembra influenzare la qualità di vita e la gravità degli episodi di incontinenza. Nell'insieme ha un'efficacia minore dell'Elettrostimolazione midollare, rispetto alla quale ha, però, minori effetti collaterali.
Irrigazione transanale. Metodica di semplice esecuzione, si è dimostrata utile nel ridurre la gravità degli episodi di incontinenza fecale.
Tamponi Anali. Sono dei sistemi che, introdotti nell'ano, impediscono la fuoriuscita delle feci. In commercio esistono almeno tre modelli. Il problema che accomuna tutti i dispositivi in commercio è la loro bassa tollerabilità da parte dei pazienti.Tuttavia, nei pazienti che li tollerano, il grado di continenza e di soddisfazione è alto.

Terapia chirurgica di II livello dell'incontinenza fecale

Queste procedure sono indicate quando gli interventi medici di I e II livello si sono dimostrati inefficaci. In passato, fra le procedure chirurgiche adottate nella terapia dell'incontinenza fecale erano compresi anche la graciloplastica e l'impianto di uno sfintere intestinale artificiale. Questi interventi sono caduti in disuso dopo l'introduzione della Neuromodulazione Sacrale.

Neuromodulazione sacrale. È una procedura che impiega impulsi elettrici per stimolare i nervi sacrali. Viene utilizzata nel trattamento dell'incontinenza urinaria e fecale. Tramite un dispositivo impiantato a livello del bacino, vengono inviati impulsi mirati per modulare l'attività nervosa dei nervi sacrali, migliorando la funzione dei muscoli pelvici e vescicali. Riduce la frequenza e la gravità degli episodi di incontinenza anale, migliorando in modo significativo la qualità di vita.
Agenti volumizzanti. Vengono iniettati nello sfintere anale per aumentarne il volume, migliorandone così la chiusura anale e riducendo le perdite fecali. In letteratura non sono pubblicati dati convincenti sulla loro superiorità rispetto alle misure di ginnastica pelvica associate a biofeedback.
Iniezione di cellule staminali. L'iniezione intrasfinteriale di cellule staminali di derivazione muscolare o adiposa è un nuovo e promettente approccio per il trattamento dell'incontinenza fecale secondaria alla perdita parziale degli sfinteri anali. La metodica è in avanzata fase di sperimentazione e, al momento, sono in esame diversi modelli di somministrazione.
Sfinteroplastica. Trova indicazione nelle lesioni sfinteriali occorse, soprattutto, come trauma ostetrico. In queste forme è possibile raggiungere una notevole riduzione degli episodi di incontinenza ed un indubbio miglioramento della qualità di vita. Un fattore condizionante è rappresentato dal tempo trascorso dal trauma che tanto più lungo è, tanto più limitato nel tempo saranno i risultati.
Colostomia. La derivazione permanente delle feci può rappresentare la soluzione definitiva per trattare l'incontinenza fecale e migliorare in modo consistente la qualità della vita.

In conclusione, l'incontinenza fecale è un disturbo significativo che influisce profondamente sulla qualità della vita dei pazienti, portando a gravi disagi fisici ed emotivi. La sua prevalenza è notevole, colpendo milioni di persone in tutto il mondo. La classificazione delle diverse forme di incontinenza anale è fondamentale per guidare il trattamento, che deve essere altamente personalizzato in base alle cause sottostanti e ai sintomi del paziente.

La diagnosi dell'incontinenza fecale richiede una valutazione completa, che può comprendere esami clinici, test diagnostici e una storia accurata del paziente. Questo è spesso complicato dal fatto che molti pazienti si vergognano di discutere i loro sintomi, ritardando il loro accesso alle cure.

La gestione dell'incontinenza fecale comprende una gamma di approcci, che variano da modifiche dello stile di vita e della dieta a terapie mediche, fisioterapia del pavimento pelvico e, in casi gravi, procedure chirurgiche. L'obiettivo è ridurre i sintomi, migliorare la qualità della vita e garantire che il paziente sia coinvolto attivamente nelle decisioni terapeutiche.

In definitiva, l'incontinenza fecale è un problema complesso ma trattabile che richiede un approccio multidisciplinare, coinvolgendo specialisti medici, fisioterapisti e talvolta chirurghi. La consapevolezza di questa condizione e la ricerca continua su nuovi trattamenti sono fondamentali per migliorare la vita dei pazienti che ne soffrono.

Dott. Antonio Daffinà