Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
Comprendere, prevenire e trattare
IL RETTOCELE
Il Rettocele è una condizione nella quale la parte terminale del retto sporge nella vagina per un cedimento del tessuto che separa queste due strutture, il setto retto-vaginale, e per l’indebolimento dei muscoli e dei legamenti che formano il pavimento pelvico e fanno da sostegno al retto e alla vagina.
Si tratta di una condizione comunemente osservata nelle donne dopo i 60 anni. Nella maggioranza dei casi è asintomatica e rappresenta un riscontro occasionale nel corso di visite o esami effettuati per altri motivi.
Come si manifesta il Rettocele?
Raramente causa sintomi dolorosi, più frequentemente si manifesta con i sintomi della defecazione ostruita a cui può associarsi una sensazione di ingombro vaginale, soprattutto durante la defecazione. Questo può essere di tale entità da indurre la paziente a premere con le dita sul rigonfiamento che avverte in vagina per favorire il suo svuotamento o impedire che si riempia durante il ponzamento. Il rettocele può rendere fastidiosi i rapporti sessuali (Dispareunia).
Quale è la causa del Rettocele?
La gravidanza e il parto vaginale rappresentano due condizioni fisiologiche che causano un indebolimento delle strutture di sostegno del retto e della vagina. L’indebolimento è soprattutto marcato in caso di multiparità, parti laboriosi e neonati di alto peso.
Altri fattori che contribuiscono allo sviluppo del rettocele sono l’età, l’obesità, le condizioni che si associano a tosse cronica, la pregressa isterectomia e l’attività fisica pesante.
Come viene diagnosticato il Rettocele?
La visita ginecologica e, ancor più, la visita proctologica consentono di apprezzare con facilità l’esistenza di un rettocele.
Poiché il rettocele si associa con una certa frequenza al prolasso di altri organi pelvici, è importante eseguire alcuni esami per valutare la posizione nella pelvi della vescica, dell’utero, del piccolo intestino e del retto e il loro comportamento durante la defecazione o la minzione.
La Defeco-RM è l’esame di prima scelta per lo studio del Rettocele, poiché consente lo studio simultaneo del retto, della vagina, dell’utero, dell’uretra con la vescica e del piccolo intestino, sia in condizioni statiche che durante la simulazione della defecazione. In alternativa, quando non può essere eseguita una RM, può essere eseguita la Defecografia radiologica, con opacizzazione del piccolo intestino, vescica e vagina.
Quando sono prevalenti i sintomi della Sindrome della Defecazione Ostruita, possono essere associati gli esami previsti per questa condizione (manometria anorettale, colonscopia, ecc.).
In Presenza di un Cistocele, andrà studiata la funzionalità vescicale con una Manometria Vescicale.
Quale è la terapia del Rettocele?
In tutti i casi è indicato prevenire la costipazione e controllare l’eccesso di peso. L’attività fisica regolare, soprattutto camminare o correre, è indicata per l’effetto benefico sulla funzione intestinale e per il miglioramento del tono muscolare.
Gli esercizi di potenziamento della muscolatura perineale (Esercizi di Kegel) e il Kundalini yoga possono contribuire a migliorare la funzione della muscolatura perineale. Il Biofeedback è indicato in presenza di anismo.
Quando queste misure divengono insufficienti e la qualità della vita è compromessa in modo importante, le ulteriori scelte terapeutiche sono condizionate dall’età della paziente e dal suo stato di salute.
Molto spesso, infatti, le pazienti sono anziane con altre malattie associate che possono aumentare il rischio di complicanze postoperatorie e l’incidenza di insuccessi delle terapie chirurgiche.
Quando i rischi operatori non giustificano l’esecuzione di un intervento per una patologia che, per quanto condizionante la qualità della vita, non compromette la sopravvivenza, può essere usato un pessario. Si tratta di un dispositivo protesico opportunamente conformato che viene inserito all’interno della vagina per sostenere le sue pareti e supplire meccanicamente all’azione di sostegno di muscoli e legamenti pelvici insufficienti
Nei casi in cui il Rettocele non si associa al prolasso di altri organi, trova indicazione la Colporrafia Posteriore. L’ intervento viene eseguito dai ginecologi con un’incisione, a livello del vestibolo vaginale, attraverso la quale viene riparato il difetto del setto retto-vaginale che ha permesso la formazione del rettocele.
Molto spesso il rettocele si associa a un’invaginazione retto-anale, anche detta prolasso rettale interno. In pratica, la parte terminale del retto si insinua nel canale anale, contribuendo a rendere ulteriormente difficoltosa la defecazione. Se non trattato, il prolasso rettale interno può evolvere in prolasso esterno, con evidente peggioramento del quadro clinico e della qualità di vita.
In questi casi è possibile riparare contemporaneamente il rettocele e il prolasso rettale interno con un intervento resettivo che viene eseguito utilizzando degli strumenti particolari, le suturatrici meccaniche circolari o stapler, con i quali si resecano sia la porzione di retto prolassante che quella che si estrinseca nel rettocele. Lo stapler sutura i margini del retto contemporaneamente alla resezione.
L’intervento, denominato STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection), viene effettuato in anestesia spinale o generale, comporta un ricovero di 1-2 giorni e consente una rapida ripresa dell’attività lavorativa e della vita sociale. La convalescenza è di 7-10 giorni, durante i quali la sintomatologia dolorosa è minima o assente.
Di solito queste pazienti giungono all’osservazione chirurgica dopo anni caratterizzati da una sintomatologia sempre più gravosa ed invalidante.
Nel corso del tempo la paziente ha elaborato, più o meno consapevolmente, una strategia comportamentale che le ha permesso di gestire la defecazione nel modo più efficiente, compatibilmente con i difetti anatomici esistenti.
È evidente che l’intervento chirurgico, nel correggere il difetto anatomico, causa un repentino cambiamento delle condizioni anatomiche e funzionali a cui la paziente deve essere preparata con un opportuno intervento informativo e rieducativo, sia preoperatorio che postoperatorio. Non facendolo, sarebbe come mettere alla guida di un auto una persona che non ha mai guidato.
È Possibile prevenire il Rettocele?
Molti dei fattori coinvolti nello sviluppo del rettocele sono al di fuori della possibilità di controllo delle donne, come le gravidanze ed i parti. Anche un parto considerato normale può causare uno stress sulle strutture muscolari e legamentose del pavimento pelvico, che aumenta in relazione al numero dei parti, alla loro difficoltà ed al peso del neonato.
Quasi sempre, l’usura del pavimento pelvico rimane misconosciuta per anni, denunciandosi con sintomi, come la stitichezza, a cui viene dato poco peso. La situazione peggiora in modo lento e progressivo con il passare degli anni, fino a rendersi manifesta quando sono passati 20-25 anni dal parto.
È durante questo periodo che bisogna intervenire attuando pratiche che migliorino la forza e la resistenza del pavimento pelvico e riducano il rischio di formazione di un rettocele o di un prolasso clinicamente rilevante.
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Queste Buone Pratiche consistono in:
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Controllo della dieta e del peso corporeo
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Prevenire la costipazione
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Abolire il fumo
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Effettuare gli Esercizi di Kegel
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Praticare il Kundalini Yoga
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Evitare il sollevamento pesi
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Trattare le malattie, come la bronchite cronica, che causano tosse cronica
Come abbiamo già detto, non tutti i rettoceli causano una sintomatologia, ma quelli che diventano sintomatici sono destinati a peggiorare nel tempo, anche se la velocità del deterioramento non è prevedibile. L’adozione delle misure preventive può ritardare questa evoluzione in un discreto numero di casi.
In presenza di un Rettocele, la paziente dovrebbe discutere le diverse opzioni terapeutiche con uno specialista di fiducia e decidere quale sia la più appropriata per lei.
