Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
Interventi mininvasivi in proctologia
Tecniche moderne per il trattamento delle malattie proctologiche: meno dolore, meno rischi, recupero più rapido
A cura del Dott. A. Daffinà, chirurgo coloproctologo. Revisione del testo 21 maggio 2026
Quello che devi sapere subito
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La chirurgia proctologica mininvasiva comprende un insieme di tecniche che permettono di trattare emorroidi, fistole anali, sinus pilonidale e prolasso rettale con meno dolore, meno complicanze e tempi di recupero più brevi rispetto alla chirurgia tradizionale.
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Molte di queste tecniche sono state ideate e perfezionate da chirurghi italiani a partire dalla fine degli anni '90.
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Non esiste una tecnica "migliore in assoluto": la scelta dell'intervento dipende dalla patologia, dalla sua gravità e dalle caratteristiche del singolo paziente.
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Queste procedure richiedono esperienza specifica da parte del chirurgo. I risultati dipendono in modo significativo dalla curva di apprendimento e dalla padronanza della tecnica.
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Le tecniche si sono evolute nel tempo: lo strumentario e le modalità di esecuzione di oggi sono molto diversi da quelli dei primi anni 2000. Questo è un aspetto importante da considerare quando si leggono i risultati pubblicati in letteratura.
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Alcune di queste tecniche possono essere eseguite in regime ambulatoriale o di day surgery, con ritorno alle attività quotidiane in pochi giorni.
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La medicina rigenerativa (in particolare il PRP, plasma ricco di piastrine) rappresenta una frontiera promettente, sia come trattamento autonomo sia come adiuvante alle tecniche chirurgiche.
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Non tutte le innovazioni superano il vaglio della verifica scientifica: alcune terapie inizialmente promettenti sono state ritirate dal mercato dopo che studi più rigorosi non ne hanno confermato l'efficacia. Questo processo di selezione è un segno di maturità della disciplina.
Figura 1. Le tecniche mininvasive in proctologia: una panoramica organizzata per patologia. La scelta del trattamento più adatto viene personalizzata durante la visita specialistica.
Le informazioni contenute in questa pagina hanno finalità esclusivamente informativa e non sostituiscono in alcun modo la visita medica specialistica. In caso di sintomi, rivolgiti al tuo medico di base o a uno specialista.
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Cos'è la chirurgia mininvasiva in proctologia
Per secoli, il trattamento chirurgico delle malattie proctologiche si è basato su principi sostanzialmente invariati: asportare il tessuto malato, spesso con interventi dolorosi e tempi di guarigione lunghi (leggi: Storia della proctologia). A partire dalla fine degli anni '90, un gruppo di chirurghi italiani ha cambiato radicalmente questo approccio, sviluppando tecniche che permettono di ottenere risultati equivalenti o superiori con un trauma chirurgico molto ridotto.
Il concetto di "mininvasività" in proctologia non significa semplicemente "tagliare meno". Significa utilizzare strumenti dedicati - suturatrici meccaniche, endoscopi, laser, fattori di crescita biologici - per trattare la malattia dall'interno, preservando le strutture anatomiche sane e, soprattutto, lo sfintere anale, il muscolo responsabile della continenza.
Queste tecniche si sono evolute continuamente nel corso degli ultimi 25 anni. Lo strumentario è cambiato, le indicazioni si sono affinate, le modalità di esecuzione si sono perfezionate. È un aspetto che va tenuto presente: i risultati pubblicati nella letteratura scientifica riflettono spesso tecniche e strumenti di generazioni precedenti, e non sempre sono rappresentativi di ciò che si ottiene oggi con le versioni più aggiornate delle stesse procedure.
È altrettanto importante sottolineare che non tutte le innovazioni resistono alla prova del tempo e della verifica scientifica rigorosa. Alcune terapie inizialmente accolte con entusiasmo — come il darvadstrocel per le fistole di Crohn — sono state successivamente ritirate dal mercato quando studi più ampi non ne hanno confermato l'efficacia. Questo processo di selezione, per quanto possa sembrare frustrante, è in realtà un segno di maturità: le tecniche che restano e si consolidano sono quelle che hanno dimostrato di funzionare nella pratica clinica reale, non solo in condizioni sperimentali ideali.
Emorroidi: le tecniche mininvasive
La malattia emorroidaria è la patologia proctologica più frequente. Quando il trattamento conservativo (dieta, farmaci, legatura elastica) non è sufficiente, esistono diverse opzioni chirurgiche mininvasive che evitano l'emorroidectomia tradizionale (l'asportazione chirurgica dei cuscinetti emorroidari), intervento efficace ma associato a dolore postoperatorio significativo.
Dearterializzazione emorroidaria transanale (THD)
La THD è una tecnica che consiste nel legare le arterie che portano sangue ai cuscinetti emorroidari, riducendone il volume. Quando è presente un prolasso (cioè la fuoriuscita dei cuscinetti dal canale anale), alla legatura si associa una mucopessi, ovvero il riposizionamento del tessuto prolassato mediante punti di sutura.
I vantaggi principali della THD sono il minor dolore postoperatorio e il recupero più rapido rispetto all'emorroidectomia tradizionale. Uno studio multicentrico prospettico su 197 pazienti ha dimostrato che i pazienti trattati con THD avevano punteggi di dolore significativamente inferiori e minor necessità di antidolorifici rispetto a quelli sottoposti a emorroidectomia tradizionale, con tassi di recidiva non significativamente diversi (5,9% vs 2,4%) a un follow-up mediano di 3 anni. Uno studio multicentrico italiano su 803 pazienti ha riportato un tasso di successo complessivo del 90,7%.
Il limite della THD è un tasso di recidiva tendenzialmente più alto rispetto all'emorroidectomia escissionale, soprattutto nelle emorroidi di grado avanzato. Un recente trial randomizzato spagnolo su emorroidi di grado III ha evidenziato un tasso di fallimento clinico del 61% con THD contro l'8% con emorroidectomia, con tutte le 8 reoperazioni nel gruppo THD. Tuttavia, altri studi riportano risultati più favorevoli, e la scelta va personalizzata in base al grado della malattia e alle aspettative del paziente.
Emorroidoplastica laser (LHP) e HeLP
Le tecniche laser rappresentano un'altra opzione mininvasiva per le emorroidi. La LHP (Laser Hemorrhoidoplasty) utilizza un laser a diodo (980 o 1470 nm) per coagulare il tessuto emorroidario dall'interno, provocandone la retrazione. La HeLP (Hemorrhoidal Laser Procedure) combina la dearterializzazione guidata dal Doppler con l'energia laser.
I vantaggi sono il minor dolore postoperatorio e tempi operatori molto brevi (in media 7-15 minuti). Una revisione sistematica di 14 studi su 1.570 pazienti ha confermato che queste tecniche sono sicure ed efficaci per le emorroidi di grado II e III, con risoluzione dei sintomi nel 70-100% dei casi per la LHP e nell'83-90% per la HeLP.
Il limite principale è un tasso di recidiva più alto rispetto all'emorroidectomia tradizionale, soprattutto per le emorroidi di grado IV. Un trial randomizzato in doppio cieco ha riportato un tasso di recidiva del 10% dopo LHP contro lo 0% dopo emorroidectomia escissionale a 1 anno, ma con dolore postoperatorio e tempi di recupero significativamente inferiori.
Approfondisci → [Link alla sottopagina THD]
Figura 2. Confronto tra le principali tecniche per il trattamento chirurgico delle emorroidi. Ogni approccio ha vantaggi e limiti specifici.
Fistole anali: le tecniche sphincter-sparing
La fistola anale è un canale anomalo che mette in comunicazione il canale anale con la cute perianale. Il trattamento tradizionale (fistulotomia) prevede l'apertura del tragitto fistoloso, ma nelle fistole che attraversano lo sfintere anale questo comporta un rischio di incontinenza. Le tecniche mininvasive mirano a chiudere la fistola preservando completamente lo sfintere.
VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment)
La VAAFT, ideata dal proctologo italiano Piercarlo Meinero, utilizza un endoscopio sottile (fistuloscopio) per visualizzare il tragitto fistoloso dall'interno. Sotto visione diretta, il chirurgo può identificare con precisione l'orifizio interno, eventuali ramificazioni e cavità ascessuali, e trattarle con elettrocoagulazione e curettage.
Una meta-analisi su 18 studi ha riportato tassi di guarigione del 71-85% a breve termine. [1] Nella mia esperienza personale, con un follow-up di 10 anni, il tasso di recidiva è del 5%. Uno studio prospettico a lungo termine (follow-up mediano di 79 mesi) ha confermato che la VAAFT offre un sollievo duraturo dei sintomi nella maggior parte dei pazienti, con un rischio molto basso di deterioramento della continenza. [2]
Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence), l'ente britannico che valuta le tecnologie sanitarie, ha riconosciuto la VAAFT come procedura valida, pubblicando una guidance specifica (IPG585, 2017) che ne autorizza l'uso nella pratica clinica del NHS.
Un aspetto importante, spesso sottovalutato: la VAAFT ha una curva di apprendimento significativa. La procedura è stata inizialmente presentata come semplice, ma operare in un campo chirurgico così ristretto richiede abilità specifiche che si acquisiscono solo con l'esperienza. I risultati pubblicati in letteratura riflettono questa variabilità tra centri.
FiLaC (Fistula Laser Closure)
La FiLaC utilizza una sonda laser a emissione radiale per distruggere il tessuto del tragitto fistoloso mediante energia termica. Una meta-analisi ha riportato tassi di guarigione primaria del 57-67%. Il principio è concettualmente simile a quello dell'elettrocoagulazione utilizzata nella VAAFT, con costi significativamente superiori legati alla sonda laser monouso. Non esistono studi comparativi diretti tra le due tecniche.
Il caso del darvadstrocel: quando l'innovazione non supera la verifica scientifica
La storia del darvadstrocel (Alofisel®) è istruttiva per comprendere come funziona il processo di validazione scientifica in medicina. Si trattava di un preparato di cellule staminali mesenchimali allogeniche (cioè provenienti da un donatore) derivate dal tessuto adiposo, approvato in Europa nel 2018 per il trattamento delle fistole perianali complesse nella malattia di Crohn. Era il primo farmaco a base di cellule staminali approvato nell'Unione Europea, e le aspettative erano altissime.
I primi dati clinici (trial ADMIRE CD I) e gli studi real-world sembravano promettenti, con tassi di remissione del 50-68%. Tuttavia, il trial di conferma di fase 3 (ADMIRE CD II), condotto su 568 pazienti, non ha raggiunto l'endpoint primario: la remissione combinata a 24 settimane è stata del 48,8% con darvadstrocel contro il 46,3% con placebo — una differenza non significativa. In pratica, il solo curettage chirurgico del tragitto fistoloso (eseguito anche nel gruppo placebo) produceva risultati quasi identici all'aggiunta delle cellule staminali.
A seguito di questi risultati, nel 2024 il darvadstrocel è stato ritirato dal commercio europeo. Questa vicenda non sminuisce la ricerca sulle cellule staminali in proctologia, ma ricorda che ogni innovazione deve superare il vaglio di studi rigorosi e riproducibili prima di poter essere considerata un trattamento consolidato. Le tecniche che oggi utilizziamo — VAAFT, STARR, EPSiT, PRP — hanno superato questa prova, accumulando anni di dati clinici e perfezionamenti tecnici.
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Sinus pilonidale: l'approccio endoscopico
Il sinus pilonidale (o cisti pilonidale) è una cavità che si forma nella piega tra i glutei, tipicamente nei giovani adulti. Il trattamento tradizionale prevede l'escissione chirurgica ampia, con ferite che richiedono settimane o mesi per guarire.
EPSiT (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment)
L'EPSiT, sviluppata in Italia, utilizza un endoscopio per visualizzare e trattare la cavità del sinus dall'interno, attraverso il suo orifizio naturale. Sotto visione diretta, si rimuovono i peli e il tessuto di granulazione, e si coagula la parete della cavità.
I vantaggi sono evidenti: incisione minima, dolore postoperatorio ridotto, ritorno rapido alle attività quotidiane. Uno studio recente su pazienti pediatrici ha confrontato EPSiT+PRP con l'escissione tradizionale, riportando dimissione in giornata (contro una media di 2,8 giorni), migliore soddisfazione estetica e tassi di recidiva non significativamente diversi (9,7% vs 13,7%).
Nella pratica clinica, è importante precisare che l'EPSiT ha indicazioni specifiche:
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Nei sinus pilonidali molto piccoli, lo spazio è insufficiente per manovrare l'endoscopio. In questi casi è preferibile ampliare l'orifizio del sinus ed eseguire un curettage della cavità (una sorta di mini-marsupializzazione): procedura altrettanto mininvasiva e più pratica.
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Nei sinus plurifistolizzati (con più orifizi), l'EPSiT è efficace ma i tempi di guarigione possono essere più lunghi. In questi casi, l'aggiunta di PRP (plasma ricco di piastrine) può accelerare significativamente la guarigione.
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Prolasso Rettale e defecazione Ostruita (ODS): la STARR
La sindrome da defecazione ostruita (ODS) è una forma di stipsi causata da alterazioni anatomiche del retto — tipicamente un rettocele (cedimento della parete rettale verso la vagina) e/o un'intussuscezione rettale (telescopaggio della parete rettale su se stessa) in combinazione con un'alterazione dei meccanismi che governano la defecazione.
Quando il trattamento conservativo (riabilitazione del pavimento pelvico, biofeedback) non è sufficiente, può essere indicato un intervento chirurgico.
La STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)
La STARR, ideata da Antonio Longo, utilizza suturatrici meccaniche circolari per resecare per via transanale il tessuto rettale in eccesso responsabile dell'ostruzione. L'intervento viene eseguito attraverso il canale anale, senza incisioni esterne.
È necessario fare chiarezza su questa procedura, perché la letteratura scientifica presenta un quadro che non riflette adeguatamente la realtà attuale.
La STARR si è evoluta profondamente dal 2004 a oggi, attraverso almeno tre generazioni di strumentario e modifiche sostanziali nella tecnica di esecuzione:
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Prima generazione (2004-2007): suturatrice PPH01 (diametro 32 mm), borsa di tabacco singola, resezione limitata di sola mucosa e sottomucosa.
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Seconda generazione (2007-2012): suturatrice PPH02 (diametro 33 mm), doppia suturatrice per resecare le due emicirconferenze separatamente. Tecnica più complessa ma con resezione più ampia.
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Generazione attuale: suturatrici di diametro 34-36 mm con case ampliato e quattro finestre di trazione. La tecnica di esposizione del prolasso è cambiata radicalmente: al posto delle borse di tabacco si utilizzano punti di trazione multipli che permettono di guidare il prolasso all'interno della suturatrice in modo asimmetrico, adattandosi alla sua reale distribuzione (che può essere prevalentemente anteriore o posteriore).
Questo significa che i risultati pubblicati in letteratura — che aggregano casistiche operate con tecniche e strumentari molto diversi tra loro — vanno interpretati con cautela. Molte delle complicanze riportate sono "storiche" e legate alla curva di apprendimento iniziale o a strumentario di prima generazione. [4-5]
Le linee guida ASCRS 2024 non raccomandano la STARR per il trattamento del rettocele o dell'intussuscezione rettale a causa degli alti tassi di complicanze riportati in letteratura. [4] Tuttavia, è significativo che il NICE britannico abbia valutato la STARR in modo diverso, pubblicando una guidance specifica (IPG69) che ne riconosce la validità come opzione terapeutica per la defecazione ostruita. Questa differenza di valutazione tra le due sponde dell'Atlantico riflette, almeno in parte, la maggiore esperienza europea con questa tecnica. Uno studio con follow-up a 5 anni su 113 pazienti operati con suturatrice Contour Transtar ha dimostrato la stabilità dei risultati funzionali nel tempo: lo score di stipsi si è ridotto da 15,8 a 5,2 a 6 mesi e si è mantenuto a 7,4 a 5 anni. [6]
La STARR è un intervento tutt'altro che semplice. Richiede capacità tecniche non comuni e, soprattutto, la capacità di rappresentarsi mentalmente la planarità delle strutture anatomiche coinvolte: canale anale, retto, setto retto-vaginale e vagina. Non tutti i chirurghi possiedono questa attitudine, e questo spiega in parte la variabilità dei risultati tra centri.
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La medicina rigenerativa: il PRP in proctologia
Il PRP (Platelet-Rich Plasma, plasma ricco di piastrine) è un concentrato di piastrine ottenuto dal sangue del paziente stesso mediante un semplice prelievo venoso e centrifugazione. Le piastrine rilasciano fattori di crescita che stimolano la rigenerazione dei tessuti, accelerano la guarigione e riducono l'infiammazione.
In proctologia, il PRP sta emergendo come strumento versatile, utilizzabile sia come trattamento autonomo sia come adiuvante ad altre tecniche mininvasive.
PRP nelle fistole anali
Una meta-analisi su 514 pazienti ha riportato un tasso di guarigione complessivo di circa 7 pazienti su 10 con PRP, che sale a oltre 8 su 10 quando combinato con altre tecniche chirurgiche. Uno studio recente su 90 pazienti con fistole anali complesse ha mostrato un tasso di guarigione del 63% dopo una singola procedura, che sale all'81% dopo ripetizione del trattamento. Risultati promettenti a lungo termine sono stati riportati anche nelle fistole associate alla malattia di Crohn.
Un aspetto particolarmente interessante del PRP è che, a differenza di altre terapie rigenerative, è autologo (proviene dal paziente stesso, quindi non ci sono rischi di rigetto), economico, sicuro e facilmente preparabile.
PRP nel sinus pilonidale
Una meta-analisi aggiornata su oltre 600 pazienti ha dimostrato che il PRP riduce significativamente i tempi di guarigione (in media di circa 14 giorni), il dolore postoperatorio e i giorni di assenza dal lavoro dopo chirurgia del sinus pilonidale. Un trial randomizzato su pazienti pediatrici ha confrontato curettage + PRP con curettage + fenolo cristallizzato: circa il 96% dei pazienti nel gruppo PRP ha ottenuto la guarigione dopo una singola applicazione (contro il 53% nel gruppo fenolo), con tempi di guarigione dimezzati (19 vs 31 giorni) e un tasso di recidiva del 2% contro il 14%.
L'associazione EPSiT + PRP è particolarmente promettente nei sinus plurifistolizzati, dove può accelerare significativamente i tempi di guarigione.
Lipogems e altre terapie con cellule staminali
Il Lipogems è una tecnica che utilizza tessuto adiposo microfragmentato, prelevato mediante liposuzione dall'addome del paziente, come fonte di cellule staminali mesenchimali. Queste cellule vengono iniettate nel tragitto fistoloso per promuovere la rigenerazione tissutale. Dati a lungo termine (follow-up medio di 6,7 anni) nelle fistole perianali di Crohn refrattarie hanno mostrato un tasso di successo di circa 9 pazienti su 10.
Pur riconoscendo il potenziale biologico di questo approccio, nella mia pratica clinica preferisco il PRP per diverse ragioni: il PRP non richiede una liposuzione (procedura che, seppur rara, espone a complicanze proprie, incluse quelle tromboemboliche), è meno costoso, logisticamente più semplice e facilmente ripetibile.
Come ricordato nella sezione sulle fistole anali, il darvadstrocel (Alofisel®) — un altro prodotto a base di cellule staminali — è stato ritirato dal commercio nel 2024 dopo che il trial di conferma non ne ha dimostrato la superiorità rispetto al placebo. Questo sottolinea l'importanza di distinguere tra terapie con evidenze consolidate e terapie ancora in fase di validazione.
Approfondisci→ [Link alla sottopagina PRP in proctologia]
L'importanza dell'esperienza del chirurgo
Un messaggio che emerge con forza dall'esperienza clinica e dalla letteratura è che le tecniche mininvasive in proctologia non sono "semplici", anche quando sono state inizialmente presentate come tali.
La VAAFT richiede abilità specifiche per operare in un campo chirurgico estremamente ristretto. La STARR richiede la capacità di gestire la tridimensionalità delle strutture pelviche attraverso uno strumento meccanico.
L'EPSiT richiede di adattare la tecnica alle dimensioni e alla complessità del singolo sinus.I risultati pubblicati in letteratura riflettono questa variabilità: centri con grande esperienza riportano risultati eccellenti, mentre centri con casistiche limitate possono avere tassi di complicanze e recidive significativamente più alti. Questo non significa che le tecniche non funzionino, ma che la scelta del chirurgo è importante quanto la scelta della tecnica.
Domande frequenti
Cosa si intende per "intervento mininvasivo" in proctologia?
Un intervento che utilizza strumenti dedicati (endoscopi, suturatrici meccaniche, laser, fattori di crescita) per trattare la malattia con il minor trauma possibile ai tessuti sani. In pratica, significa meno dolore, meno rischi e recupero più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale.
Questi interventi si fanno in anestesia generale?
Dipende dalla procedura. Molti interventi mininvasivi (EPSiT, VAAFT, PRP) possono essere eseguiti in anestesia locale con sedazione o in anestesia spinale. La STARR e la THD richiedono generalmente un'anestesia spinale o generale. In ogni caso, la maggior parte di queste procedure si esegue in regime di day surgery o con un ricovero di una-due notti.
Quanto dura il recupero dopo un intervento mininvasivo?
Varia in base alla procedura e alla patologia trattata. Per interventi come l'EPSiT o il PRP, il ritorno alle attività quotidiane avviene in genere entro 2-3 giorni. Per la STARR o la THD, i tempi sono 7-10 giorni. In ogni caso, il recupero è significativamente più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale.
Le tecniche mininvasive sono adatte a tutti i pazienti?
No. Ogni tecnica ha indicazioni specifiche che dipendono dal tipo e dalla gravità della patologia. Ad esempio, la THD è più indicata per le emorroidi di grado II-III, mentre per le emorroidi di grado IV è essere preferibile la STARR. La valutazione specialistica è fondamentale per scegliere il trattamento più adatto.
È vero che le tecniche mininvasive hanno più recidive?
Alcune tecniche mininvasive possono avere tassi di recidiva leggermente più alti rispetto alla chirurgia tradizionale, soprattutto nelle fasi iniziali. Tuttavia, questo dato va bilanciato con il minor dolore, le minori complicanze, la possibilità di ripetere il trattamento e, soprattutto, il minor rischio di danno sfinteriale. Inoltre, i risultati migliorano significativamente con l'esperienza del chirurgo.
Cos'è il PRP e come si usa in proctologia?
Il PRP (plasma ricco di piastrine) è un concentrato di piastrine ottenuto dal tuo stesso sangue. Contiene fattori di crescita che accelerano la guarigione dei tessuti. In proctologia si usa per favorire la chiusura delle fistole anali e accelerare la guarigione dopo interventi sul sinus pilonidale. Si ottiene con un semplice prelievo di sangue, è sicuro e può essere ripetuto.
Ho letto che la STARR è pericolosa. È vero?
La STARR è un intervento complesso che richiede grande esperienza. Molte delle complicanze riportate in letteratura risalgono ai primi anni di utilizzo, quando lo strumentario era meno evoluto e l'esperienza dei chirurghi era limitata. Con le suturatrici attuali e una tecnica matura, i rischi sono significativamente ridotti. È significativo che il NICE britannico riconosca la STARR come procedura valida e consigliata. Resta comunque un intervento da affidare a chirurghi con esperienza specifica.
Qual è la differenza tra VAAFT e FiLaC per le fistole anali?
Entrambe sono tecniche sphincter-sparing (che preservano lo sfintere). La VAAFT utilizza un endoscopio per visualizzare e trattare la fistola dall'interno con elettrocoagulazione. La FiLaC utilizza una sonda laser. Il principio è simile — distruggere il tessuto del tragitto fistoloso per favorirne la chiusura — ma la VAAFT offre il vantaggio della visione diretta e costi inferiori.
Posso fare un intervento mininvasivo se ho la malattia di Crohn?
Sì, anzi le tecniche mininvasive sono particolarmente indicate nelle fistole associate al Crohn, dove preservare lo sfintere è ancora più importante. Il PRP è un'opzione specificamente studiata per questo contesto. Il darvadstrocel (Alofisel®), un farmaco a base di cellule staminali che era stato approvato per le fistole di Crohn, è stato ritirato dal commercio nel 2024 dopo che uno studio più ampio non ne ha confermato l'efficacia. La gestione delle fistole nel Crohn richiede un approccio multidisciplinare con il gastroenterologo.
Queste tecniche sono disponibili in tutti gli ospedali?
No. Le tecniche mininvasive in proctologia richiedono strumentario dedicato e, soprattutto, chirurghi con formazione specifica. Non tutti i centri le offrono, e i risultati variano significativamente in base all'esperienza del chirurgo.
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