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Infografica riassuntiva delle cause e dei sintomi delle emorroidi

LE EMORROIDI

COSA SONO?

Le emorroidi sono dei normali costituenti anatomici del canale anale e dell’ultima parte del retto. Con lo stesso termine vengono comunemente indicate le malattie che interessano queste strutture. Un fatto questo che alimenta non poca confusione.

DOVE STANNO?

I vasi emorroidari formano due anelli che circondano il canale anale nella sua parte più esterna (Vasi Emorroidari Esterni) e a livello dell’unione fra canale anale e retto (Vasi Emorroidari Interni). Questi due anelli sono in comunicazione mediante rami venosi longitudinali che passano nello spessore del canale anale.

I vasi emorroidari e il tessuto connettivo che li circonda formano due cuscinetti che rendono più efficiente l’azione degli sfinteri anali e, quindi, hanno un ruolo fondamentale e insostituibile nell’assicurare il controllo della continenza ai gas e alle feci.

Rapporti fra i vasi emorroidari e le strutture anatoniche dell'ano e del retto ad uso dei pazienti e degli specialisti

PERCHÉ VENGONO LE EMORROIDI

Il meccanismo di formazione delle emorroidi non è pienamente compreso. In generale, si ritiene che si sviluppino in conseguenza di un aumento della pressione nelle vene del canale anale e del retto inferiore. La pressione, quando eccessiva, provoca il rigonfiamento delle vene e dei tessuti circostanti, formando i caratteristici gavoccioli emorroidari.

FATTORI DI RISCHIO COMUNI

  • Stitichezza. Il passaggio di feci dure e difficili da espellere, può causare uno sforzo eccessivo durante la evacuazione, aumentando la pressione sulle vene emorroidarie.

  • Tempo sulla tazza. Rimanere seduti sulla tazza per tempi lunghi, anche dopo l’evacuazione, favorisce l’insorgenza di emorroidi e prolasso.

  • Postura durante la defecazione. Nei paesi occidentali, ad alta incidenza di emorroidi, l’evacuazione avviene in posizione seduta ed in tempi più lunghi rispetto ai paesi asiatici (a bassa incidenza), dove l’evacuazione è effettuata in posizione accovacciata e in tempi più brevi.

  • Diarrea cronica. Anche la diarrea cronica fa aumentare la pressione nelle vene emorroidarie in conseguenza delle evacuazioni ripetute, spesso ravvicinate, che sollecitano in modo abnorme i vasi emorroidari.

  • Sovrappeso e obesità. L'eccesso di peso fa aumentare la pressione all’interno dell’addome, un fatto che influenza sia la dinamica della defecazione che lo svuotamento dei vasi emorroidari.

  • Gravidanza. L'incremento di volume dell'utero e l'aumento del flusso di sangue nella zona pelvica possono contribuire allo sviluppo delle emorroidi. Peraltro, durante la gravidanza può insorgere o peggiorare la stitichezza.

  • Sedentarietà. Uno stile di vita sedentario influenza negativamente la circolazione sanguigna, compresa quella nella zona anale, e favorisce l’insorgenza della stipsi.

  • Alimentazione. Una dieta povera di fibre e un insufficiente apporto di liquidi causano stitichezza e rendono le feci più dure e difficili da eliminare, aumentando il rischio di emorroidi.

  • Sollevamento pesi e sforzi intensi. Un'attività fisica vigorosa, come il sollevamento di pesi, contribuisce alla formazione delle emorroidi.

  • Familiarità. L’alta incidenza di emorroidi in alcune malattie genetiche del collagene suggerisce un possibile ruolo causale di una sua alterazione qualitativa o quantitativa nello sviluppo delle emorroidi. Bisogna considerare che l’elemento familiarità può essere spiegato anche in modo più semplice: le abitudini alimentari e le modalità di preparazione dei cibi si trasmettono di madre in figlia/o.

 

L’esatto ruolo dei singoli fattori di rischio non è completamente compreso. È probabile che più di un fattore sia coinvolto, anche in momenti diversi della vita. Certamente la correzione dei fattori di rischio protratta nel tempo rappresenta il modo migliore per prevenire l’insorgenza delle emorroidi e, se già presenti, evitarne il peggioramento.

SINTOMI E DIAGNOSI DELLE EMORROIDI

​Le emorroidi possono essere completamente asintomatiche e di riscontro occasionale durante una visita medica effettuata per altri motivi. Più comunemente, si manifestano con sanguinamento, sensazione di peso e prurito-bruciore nella zona anale.

Le caratteristiche del sanguinamento, come la tonalità del rosso, la presenza sulla carta igienica, piuttosto che a spruzzo, a gocciolamento o a rubinetto aperto, sono indicative della velocità del sanguinamento, approssimativamente della sede e poco o nulla della causa.

Altre volte le emorroidi si presentano come rigonfiamenti o noduli nella zona anale apprezzabili al tatto. Nei casi più avanzati, le emorroidi possono prolassare, cioè uscire dall’ano, durante la defecazione e richiedere manovre più o meno complesse per essere riposizionate all’interno dell’ano. Nei casi avanzati il prolasso diviene irriducibile e si accompagna a perdite di muco e materiale fecale che imbrattano gli indumenti intimi.

La sintomatologia dolorosa è di solito minima o assente. Quando è presente, soprattutto se è il sintomo principale o unico, si deve sospettare una complicanza o la presenza di un’altra malattia.

QUANDO CONSULTARE UN MEDICO

È chiaro che una sintomatologia da emorroidi deve essere affrontata in modo corretto fin dal suo esordio. L’unico modo valido è rappresentato dal sottoporsi a una visita medica. Consultare un proctologo, piuttosto che un chirurgo generale, può garantire una diagnosi accurata e cure più personalizzate ed efficaci per quella che è una malattia specifica dell'ano.

DIAGNOSI DELLE EMORROIDI

Il sintomo principale delle emorroidi è rappresentato dal sanguinamento anale, quasi sempre non associato a dolore, che si presenta nel corso della defecazione. Il sanguinamento può essere associato alla protrusione dei gavoccioli emorroidari dall'ano, condizione della quale il paziente può essere completamente ignaro fin quando non è costretto a riposizionarli all’interno manualmente.

L'attenta raccolta dell'anamnesi di solito consente di apprezzare una storia di costipazione, di defecazione difficoltosa, richiedente sforzi prolungati o che comporta un tempo eccessivo sulla tazza.

L'anamnesi e un'accurata visita proctologica consentono di definire la diagnosi nella maggioranza dei casi.

Tutti i pazienti con rettorragia ed età superiore a 40 anni dovrebbero essere sottoposti a Colonscopia. Questo esame è indicato anche nei pazienti più giovani se è presente una familiarità per cancro del colon-retto.

DIFFERENZE CON LE ALTRE MALATTIE PROCTOLOGICHE

Nel loro insieme, i disturbi causati dalle emorroidi sono simili a quelli presenti in molte malattie proctologiche, comprese quelle più gravi che possono anche associarsi ad emorroidi.

Un sanguinamento anale attribuito alle emorroidi è la causa più frequente di ritardata diagnosi di cancro colo-rettale.

È evidente che la raccomandazione di sottoporsi a visita medica in presenza di una sintomatologia che si ritiene di origine emorroidaria è più che giustificata.

I quattro gradi delle emorroidi illustrate in modo semplice e comprensibile ad uso didattico e divulgativo

CLASSIFICAZIONE DELLE EMORROIDI

Le emorroidi vengono classificate in quattro gradi perché la loro terapia varia in modo importante in rapporto alla loro gravità.

  • PRIMO GRADO: le emorroidi sono interne al retto e di solito non causano sintomi evidenti. Possono denunciarsi con lievi sanguinamenti durante la defecazione, ma generalmente non si accompagnano a dolore o prurito. Le misure conservative, come una dieta ricca di fibre, una buona idratazione e una corretta igiene anale, sono spesso sufficienti a gestire questa situazione.

  • SECONDO GRADO: le emorroidi prolassano durante la defecazione ma si ritirano spontaneamente al termine. Possono causare sanguinamento più evidente e una sensazione di pienezza anale. Anche in questo caso, le misure conservative, compresi i cambiamenti dietetici e una corretta igiene anale, possono spesso gestire i sintomi.

  • TERZO GRADO: le emorroidi prolassano durante la defecazione e devono essere riposizionate manualmente. Possono causare sanguinamento, prurito, dolore e una sensazione di peso costante. In questa fase, il trattamento chirurgico è solitamente necessario per risolvere il prolasso.

  • QUARTO GRADO: le emorroidi sono costantemente prolassate e non possono essere riposizionate manualmente. Possono causare sintomi gravi, come dolore, sanguinamento e infezioni. Il trattamento chirurgico è la scelta principale in questa fase, e può richiedere procedure più invasive.

TERAPIA MEDICA DELLE EMORROIDI

La terapia delle emorroidi dipende dalla gravità dei sintomi e dalla tipologia delle emorroidi. Nella maggioranza dei casi, queste possono migliorare o scomparire con semplici modifiche dello stile di vita:

  • Alimentazione e idratazione. Mantenere una dieta ricca di fibre, consumando frutta, verdura, cereali integrali e legumi. Bere abbondante acqua per prevenire la stitichezza e favorire una defecazione più morbida. Spesso si dimentica che è necessario aumentare l'apporto idrico nel periodo estivo e in rapporto all’attività fisica svolta.

  • Evitare di spingere con forza durante la defecazione. Gli sforzi eccessivi, protratti o ripetuti aumentano la congestione dei vasi emorroidari e favoriscono il prolasso emorroidario. Spesso sono conseguenza della costipazione che andrà tratta adottando le misure idonee.

  • Rispondere allo stimolo quando si presenta. Trascurare lo stimolo alla defecazione provoca l’indurimento delle feci che diverranno più difficili da espellere. Con il tempo, lo stimolo diventerà meno percettibile e si allungherà l’intervallo fra un’evacuazione e la successiva. In questi casi può essere utile creare una routine che faciliti l’evacuazione, ad esempio sedendosi sulla tazza 20 minuti dopo un pasto. Può essere utile avviare la defecazione con una supposta di glicerina.

  • Limitare il tempo sulla tazza. La posizione seduta sulla tazza favorisce la dilatazione dei vasi emorroidari e la discesa del peritoneo con il conseguente sviluppo delle emorroidi. In passato, il dilungarsi sulla tazza era legato alla lettura di libri e giornali, oggi il fattore cellulare è diventato preminente nell’allungamento dei tempi sulla tazza.

  • Attività fisica. Praticare attività fisica con regolarità migliora la circolazione sanguigna e riduce il rischio di stitichezza.

  • Igiene anale. Utilizzare acqua tiepida per la pulizia dopo la defecazione, limitare l’uso della carta igienica e asciugare delicatamente con un panno morbido.

  • Bidè. Immergere la zona anale in acqua tiepida per circa 10-15 minuti più volte al giorno riduce la congestione e il disagio dovuto alle emorroidi.

  • Ciambella. L'uso di cuscini a forma di ciambella è raccomandato per ridurre la pressione sulla zona anale. In realtà, la loro utilità è quantomeno dubbia perché la posizione che si realizza, simile a quella sulla tazza, causa la discesa del perineo e ostacola lo sgonfiamento delle emorroidi. È preferibile l’uso di cuscini antidecubito in gomma piuma.

  • Pomate antiemorroidarie. L'applicazione topica di pomate contenenti anestetici e/o cortisonici è diffusa. La loro efficacia è solo parziale, perché agiscono solo sulla componente dolore e prurito, mentre hanno scarsa o nessuna efficacia sul sanguinamento, l’edema tissutale e il prolasso. Il loro uso prolungato, inoltre, può causare reazioni allergiche o sensibilizzazione, e favorire lo sviluppo di infezioni locali. Il loro impiego, quindi, andrebbe limitato a 3-4 giorni. In assenza di una risposta consistente e duratura, è indicata la visita specialistica.

FARMACI FLEBOTONICI: COSA SONO E COME FUNZIONANO

I farmaci ad azione flebotonica, come la diosmina, le frazioni flavonoidi purificate e la rutina appartengono a una classe eterogenea di farmaci di origine vegetale che sono utilizzati per trattare una varietà di condizioni caratterizzate da prevalente insufficienza del microcircolo.

Sebbene il loro meccanismo d'azione non sia ben conosciuto, la loro assunzione si associa al rafforzamento delle pareti dei vasi sanguigni, all'aumento del tono venoso e del drenaggio linfatico e alla normalizzazione della permeabilità capillare.

La loro efficacia nel trattamento della malattia emorroidaria è stata scientificamente dimostrata.

In particolare, questi prodotti si sono dimostrati efficaci nel ridurre le dimensioni delle emorroidi e nel controllo di alcuni sintomi, come il prurito, il sanguinamento e l'entità delle secrezioni mucose. Sono, invece, risultati meno efficaci nel controllare il dolore dovuto alla congestione emorroidaria.

Questi prodotti possono essere assunti per via orale o applicati localmente come gel e pomate, senza che sia dimostrato un chiaro vantaggio di una modalità di somministrazione rispetto all'altra. La scelta del tipo di formulazione è, quindi, legata a criteri di praticità e comodità di somministrazione. Ritengo che il loro impiego  topico sia giustificato nelle emorroidi esterne, meno in quelle interne.

RIMEDI MIRACOLOSI, VELOCI E DELLA NONNA

Uno degli aspetti più ricercati a proposito delle emorroidi è quello che riguarda i rimedi veloci, della nonna o in qualche modo miracolosi. Purtroppo, la realtà è ben diversa: i rimedi miracolosi per le emorroidi non esistono. Le nonne di una volta soffrivano di emorroidi molto meno di quelle di adesso semplicemente perché non si potevano permettere nessuno dei fattori di rischio descritti. Le nonne di adesso molto spesso sono esse stesse vittime dei cambiamenti delle abitudini sociali e alimentari dei nostri tempi e usano anche loro il cellulare in bagno.

 Quelli che vengono reclamizzati come soluzioni miracolose sono, in realtà, solo dei palliativi che alleviano temporaneamente i sintomi. In presenza di perdite ematiche e di muco continue o di prolasso emorroidario, la ricerca di rimedi magici è un inutile e costosa perdita di tempo.

 Spesso si commette l’errore di attribuire al prodotto utilizzato la risoluzione del problema, quando questa è dovuta alle modifiche della dieta, al miglior controllo dell'igiene locale e alla corretta gestione della defecazione.

 La terapia delle emorroidi, anche nelle fasi acute, esiste e si basa su un approccio integrato che considera tutti gli aspetti del problema, come abbiamo visto in precedenza.

TERAPIA CHIRURGICA

PROCEDURE AMBULATORIALI

L’obbiettivo delle procedure ambulatoriali è quello di alleviare i sintomi riducendo le dimensioni o la vascolarizzazione delle emorroidi. In teoria, la cicatrice che ne consegue dovrebbe fissare il tessuto emorroidario alla parete rettale, riducendo il prolasso.

Queste procedure sono di solito ben tollerate dal paziente e causano poco dolore.

I pazienti devono essere avvisati che si tratta di procedure non risolutive in quanto hanno una significativa incidenza di recidive e richiedono più sedute per raggiungere un risultato apprezzabile.

  • Legatura con Anello Elastico. È la metodica più diffusa ed efficace, con risultati superiori a quelli delle altre procedure ambulatoriali. Consiste nella legatura del tessuto emorroidario con un anello elastico che causa la necrosi della mucosa prolassante, con successiva formazione di una cicatrice che si fissa alla parete rettale. Le recidive ad un anno raggiungono quasi il 50%, ma queste possono essere ulteriormente trattate allo stesso modo. I ripetuti trattamenti con questa metodica possono rendere più complessa una successiva prolassectomia. È controindicata nei pazienti che assumono anticoagulanti e antiaggreganti.

  • Scleroterapia. L’agente sclerosante viene iniettato nella sottomucosa del nodulo emorroidario dove determina una infiammazione che causa fibrosi e successiva fissazione del tessuto emorroidario alla parete rettale. Le recidive ad 1 anno raggiungono l’80%. L’incidenza di complicanze, anche gravi, è elevata.

  • Fotocoagulazione. Il trattamento con infrarossi coagula le proteine e necrotizza le emorroidi. In pratica, l’effetto finale è simile a quello della legatura con anello elastico. Le indicazioni sono limitate alle emorroidi di I e II grado. L’assunzione di antiaggreganti o anticoagulanti controindica questo tipo di trattamento.

QUANDO È NECESSARIO L'INTERVENTO CHIRURGICO

Quando la terapia medica diventa insufficiente, quasi sempre perché alle emorroidi si associa un prolasso o si è in presenza di un’anemizzazione importante, è necessario intervenire chirurgicamente.
Nella trombosi emorroidaria, quando è presente una necrosi estesa e/o sanguinamento, c’è all’emorroidectomia in urgenza. In tutti gli altri casi è preferibile trattare con terapia medica (antidolorifici, emollienti delle feci, bidè in acqua tiepida, ecc.) le situazioni acute ed intervenire chirurgicamente quando l’evento acuto è stato risolto, per garantire i migliori risultati e ridurre il rischio di complicanze.

EMORROIDECTOMIA CHIRURGICA

I principi del trattamento chirurgico delle emorroidi sono stati enunciati da Ippocrate oltre duemila anni fa. In tempi più recenti, due chirurghi britannici, Milligan e Morgan, e uno statunitense, Ferguson, hanno standardizzato la procedura secondo criteri più scientifici. Questi chirurghi, infatti, hanno avuto il merito di definire cosa si dovesse fare, come lo si dovesse fare e, soprattutto, cosa non si dovesse fare, per non incorrere in complicanze peggiori della malattia.

L'emorroidectomia è risolutiva in un’alta percentuale di casi, con un basso numero di recidive. Tuttavia, l’incidenza di complicanze, soprattutto il dolore e il sanguinamento postoperatori, e la lunga convalescenza, spesso superiore a 60 giorni, hanno reso questo intervento molto temuto dai pazienti.

Entrambe le tecniche hanno subito notevoli variazioni negli ultimi decenni, soprattutto per l’introduzione di nuovi strumenti, come il bisturi bipolare e il bisturi a radiofrequenza, che hanno reso molto più gentile e meno traumatica l’escissione del tessuto emorroidario. Anche se l’incidenza del dolore e di sanguinamento postoperatorio è superiore a quello delle altre procedure chirurgiche, l'emorroidectomia trova indicazione quando queste non possono essere eseguite.

DEARTERIALIZZAZIONE EMORROIDARIA TRANSANALE (THD)

La procedura THD (Transanal Haemorrhoidal Dearterialization) è una tecnica che riduce o abolisce il flusso arterioso (Dearterializzazione) nelle emorroidi partendo dal presupposto (non dimostrato) che queste sono dovute ad un iperafflusso arterioso.

L’individuazione dei vasi emorroidari da trattare viene effettuata con l’ausilio di una sonda doppler introdotta attraverso un anoscopio. Quando è presente un prolasso, questo viene trattato applicando più suture longitudinali sulla parete rettale in modo da fissare in più punti il prolasso, senza resecarlo.

Poiché il trattamento mira a chiudere le arterie, le emorroidi dovrebbero sgonfiarsi gradualmente nel tempo, alleviando così i sintomi come il sanguinamento, il prurito e il dolore.

L’incidenza delle recidive dipende dal grado delle emorroidi, potendo variare dal 3% del I Grado al 60% del IV Grado.

Questa procedura può rappresentare un’alternativa nei primi due gradi della patologia emorroidaria, quando la sintomatologia non risponde ai trattamenti conservativi e la prolassectomia è controindicata.

La sintomatologia postoperatoria è sicuramente minore rispetto all’emorroidectomia tradizionale, rispetto alla quale ha anche un più rapido recupero. Richiede l’osservanza di uno stretto regime dietetico per un lungo periodo per evitare sia la stipsi che gli episodi di diarrea che potrebbero determinare il cedimento delle suture.

Mancando studi comparativi validi con la prolassectomia, gli asseriti vantaggi rispetto a quest’ultima non hanno un riscontro verificato. Il costo inferiore a quello della prolassectomia fa preferire la THD in alcune strutture.

Sulla sinistra immagine schematica di una condizione di emorroidi interne ed esterne con prolasso emorroidario. Sulla destra risultato anatomico dopo intervento di prolassectomia

Nella figura a sinistra: quadro preoperatorio di prolasso emorroidario interno con invaginazione retto-anale. Nella figura a destra: risultato dopo intervento di prolassectomia con riposizionamento del plesso emorroidario interno in sede corretta (Effetto Lifting) e sgonfiamento dei vasi emorroidari interni ed esterni.

PROLASSECTOMIA

Quando la patologia emorroidaria è circonferenziale e si associa a prolasso è indicata la Prolassectomia.

L’intervento consiste nel resecare una porzione più o meno ampia di retto utilizzando una suturatrice circolare introdotta attraverso l’ano. Nel corso degli anni, l’intervento ha subito considerevoli miglioramenti nella tecnica di esecuzione e negli strumenti, divenuti più performanti.
In sostanza, la suturatrice reseca la porzione in eccesso di retto e, allo stesso tempo, ricongiungere i due monconi che residuano alla resezione. In questo modo il tessuto emorroidario viene riposizionato nella sua posizione anatomica corretta. La contemporanea interruzione dei vasi emorroidari consente lo svuotamento delle emorroidi che, quindi, divengono meno prominenti. In pratica è come se venisse effettuato un lifting del canale anale.
L'intervento viene eseguito in anestesia spinale o generale e normalmente ha una durata inferiore a un’ora. La degenza post-operatoria è di 1-2 giorni. Poiché la resezione viene effettuata in una zona dove normalmente non c’è sensibilità dolorifica, la somministrazione di antidolorifici è quasi sempre limitata all’immediato post-operatorio. La convalescenza è di 7-10 giorni. La bassa incidenza di complicanze rende questa procedura sicura ed affidabile. Poiché la resezione non interessa il tessuto emorroidario, l’incidenza di incontinenza è molto bassa e quasi sempre preesistente all’intervento. In mani esperte, le recidive a cinque anni sono intorno al 5%, e si manifestano quasi tutte ad un anno dall’intervento.
La prolassectomia è l’intervento di prima scelta per il trattamento della patologia emorroidaria associata a tutti i gradi di prolasso.

PREVENZIONE DELLE EMORROIDI

Le emorroidi sono una condizione frequente che può essere prevenuta adottando alcune misure comportamentali e dietetiche riassunte nell’acronimo TUNA:

  • Tre minuti sulla tazza

  • Una volta al giorno, preferibilmente la mattina, 30 minuti dopo la colazione

  • No cellulare e spinta eccessiva durante l’evacuazione

  • Acqua e Fibre

Alcune semplici e poco costose misure dietetiche consistono nel consumare ogni giorno:

  • 1,5 litri di acqua

  • Un cucchiaio di crusca e 2-5 prugne

  • 300g di frutta

  • 500g di vegetali

Una camminata veloce di 30-60 minuti per 3-5 giorni alla settimana rappresenta un target di attività fisica facilmente raggiungibile e superabile. Comunque, è già sufficiente per migliorare la funzionalità intestinale.

CONCLUSIONE

Le emorroidi sono una condizione comune spesso sottovalutata che può essere efficacemente gestita attraverso una combinazione di misure preventive, diagnosi accurata e trattamenti appropriati.

Comprendere l'anatomia, i fattori di rischio e i sintomi delle emorroidi è essenziale per prevenirle e trattarle correttamente.

Adottare semplici accorgimenti dietetici e comportamentali, riassunti nell'acronimo TUNA, può ridurre significativamente il rischio di sviluppare emorroidi.

Un approccio integrato che include una corretta alimentazione, idratazione, attività fisica regolare e buone abitudini di evacuazione può migliorare la qualità della vita e prevenire complicazioni future.

In caso di sintomi persistenti, è sempre consigliabile consultare un medico specialista per ottenere una diagnosi accurata e un trattamento personalizzato.

Un ponte sul mare nella nebbia
Immagine del Dott. Daffinà, istruzioni per prenotare una visita
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