Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
Cosa sono le Emorroidi
Le emorroidi sono dei normali costituenti anatomici del canale anale e dell’ultima parte del retto. Con lo stesso termine vengono comunemente indicate le malattie che interessano queste strutture. Un fatto questo che alimenta non poca confusione.
Dove si localizzano
I vasi emorroidari formano due anelli venosi che circondano il canale anale nella sua parte più esterna (Vasi Emorroidari Esterni) e a livello dell’unione fra canale anale e retto (Vasi Emorroidari Interni). Questi due anelli sono in comunicazione mediante rami venosi longitudinali che passano nello spessore del canale anale.
I vasi emorroidari e il tessuto connettivo che li circonda formano due cuscinetti che rendono più efficiente l’azione degli sfinteri anali e, quindi, hanno un ruolo fondamentale e insostituibile nell’assicurare il controllo della continenza ai gas e alle feci.
Quali sono le cause
Le emorroidi si formano principalmente a causa di un aumento della pressione nelle vene del canale anale e del retto inferiore. Questa pressione eccessiva provoca il rigonfiamento delle vene e dei tessuti circostanti, creando i caratteristici noduli emorroidari. Le emorroidi possono essere causate da diversi fattori:
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Stitichezza. Sforzi eccessivi durante l'evacuazione di feci dure aumentano la pressione nelle vene emorroidarie.
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Tempo sulla tazza. Restare seduti a lungo favorisce l'insorgenza di emorroidi e prolasso.
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Postura durante la defecazione. Nei paesi occidentali, l'evacuazione in posizione seduta e tempi più lunghi rispetto alla posizione accovacciata nei paesi asiatici (dove l'incidenza è minore).
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Diarrea cronica. Evacuazioni ripetute e ravvicinate sollecitano i vasi emorroidari.
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Obesità. L'eccesso di peso causa la distensione dei vasi emorroidari.
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Gravidanza. L'incremento di volume dell'utero e il flusso ematico nella pelvi contribuiscono allo sviluppo delle emorroidi, aggravate dalla stitichezza in gravidanza.
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Sedentarietà. Influenza negativamente la circolazione sanguigna nella zona anale, favorendo la stipsi.
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Alimentazione. Una dieta povera di fibre e liquidi causa stitichezza e feci dure, aumentando il rischio di emorroidi.
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Sollevamento pesi e sforzi intensi. Contribuisce alla formazione delle emorroidi.
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Familiarità. Le malattie genetiche del collagene e le abitudini alimentari tramandate possono influenzare lo sviluppo delle emorroidi.
Nella maggioranza dei casi più di un fattore è contemporaneamente presente. La correzione dei fattori di rischio nel tempo è il modo migliore per prevenire e gestire le emorroidi.
Sintomi e Diagnosi delle emorroidi
Le emorroidi possono essere completamente asintomatiche e di riscontro occasionale durante una visita medica effettuata per altri motivi. Più comunemente, si manifestano con sanguinamento, sensazione di peso e prurito-bruciore nella zona anale.
Le caratteristiche del sanguinamento, come la tonalità del rosso, la presenza sulla carta igienica, piuttosto che a spruzzo, a gocciolamento o a rubinetto aperto, sono indicative della velocità del sanguinamento, approssimativamente della sede e poco o nulla della causa.
Altre volte le emorroidi si presentano come rigonfiamenti o noduli nella zona anale apprezzabili al tatto. Nei casi più avanzati, le emorroidi possono prolassare, cioè uscire dall’ano, durante la defecazione e richiedere manovre più o meno complesse per essere riposizionate all’interno dell’ano. Nei casi avanzati il prolasso diviene irriducibile e si accompagna a perdite di muco e materiale fecale che imbrattano gli indumenti intimi.
La sintomatologia dolorosa è di solito minima o assente. Quando è presente, soprattutto se è il sintomo principale o unico, si deve sospettare una complicanza o la presenza di un’altra malattia.
Quando consultare un proctologo
È chiaro che una sintomatologia da emorroidi deve essere affrontata in modo corretto fin dal suo esordio. L’unico modo valido è rappresentato dal sottoporsi a una visita medica. Consultare un proctologo, piuttosto che un chirurgo generale, può garantire una diagnosi accurata e cure più personalizzate ed efficaci per quella che è una malattia specifica dell'ano.
Diagnosi delle Emorroidi
Il sintomo principale delle emorroidi è rappresentato dal sanguinamento anale, quasi sempre non associato a dolore, che si presenta nel corso della defecazione. Il sanguinamento può essere associato alla protrusione dei gavoccioli emorroidari dall'ano, condizione della quale il paziente può essere completamente ignaro fin quando non è costretto a riposizionarli all’interno manualmente.
L'attenta raccolta dell'anamnesi di solito consente di apprezzare una storia di costipazione, di defecazione difficoltosa, richiedente sforzi prolungati o che comporta un tempo eccessivo sulla tazza.
L'anamnesi e un'accurata visita proctologica consentono di definire la diagnosi nella maggioranza dei casi.
Tutti i pazienti con rettorragia ed età superiore a 40 anni dovrebbero essere sottoposti a Colonscopia. Questo esame è indicato anche nei pazienti più giovani se è presente una familiarità per cancro del colon-retto.
Quali sono le differenze con altre malattie proctologiche
I disturbi causati dalle emorroidi sono simili a quelli di altre malattie proctologiche, comprese quelle più gravi che, peraltro, possono associarsi alle emorroidi.
Un sanguinamento anale attribuito alle emorroidi è la causa più frequente di ritardata diagnosi di cancro colo-rettale.
È più che giustificato raccomandare una visita proctologica in presenza di sintomi che si ritiene siano di origine emorroidaria.
Classificazione delle emorroidi
Le emorroidi vengono classificate in quattro gradi perché la loro terapia varia in modo importante in rapporto alla loro gravità.
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Primo Grado: le emorroidi sono interne al retto e di solito non causano sintomi evidenti. Possono denunciarsi con lievi sanguinamenti durante la defecazione, ma generalmente non si accompagnano a dolore o prurito. Le misure conservative, come una dieta ricca di fibre, una buona idratazione e una corretta igiene anale, sono spesso sufficienti a gestire questa situazione.
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Secondo Grado: le emorroidi prolassano durante la defecazione ma si ritirano spontaneamente al termine. Possono causare sanguinamento più evidente e una sensazione di pienezza anale. Anche in questo caso, le misure conservative, compresi i cambiamenti dietetici e una corretta igiene anale, possono spesso gestire i sintomi.
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Terzo Grado: le emorroidi prolassano durante la defecazione e devono essere riposizionate manualmente. Possono causare sanguinamento, prurito, dolore e una sensazione di peso costante. In questa fase, il trattamento chirurgico è solitamente necessario per risolvere il prolasso.
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Quarto Grado: le emorroidi sono costantemente prolassate e non possono essere riposizionate manualmente. Possono causare sintomi gravi, come dolore, sanguinamento e infezioni. Il trattamento chirurgico è la scelta principale in questa fase, e può richiedere procedure più invasive.
Terapia medica delle emorroidi
La terapia delle emorroidi dipende dalla gravità dei sintomi e dalla tipologia delle emorroidi. Nella maggioranza dei casi, queste possono migliorare o scomparire con semplici modifiche dello stile di vita:
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Alimentazione e idratazione. Mantenere una dieta ricca di fibre, consumando frutta, verdura, cereali integrali e legumi. Bere abbondante acqua per prevenire la stitichezza e favorire una defecazione più morbida. Spesso si dimentica che è necessario aumentare l'apporto idrico nel periodo estivo e in rapporto all’attività fisica svolta.
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Evitare di sforzarsi durante la defecazione. Gli sforzi eccessivi, protratti o ripetuti aumentano la congestione dei vasi emorroidari e favoriscono il prolasso emorroidario. Spesso sono conseguenza della costipazione che andrà tratta adottando le misure idonee.
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Rispondere prontamente allo stimolo. Trascurare lo stimolo alla defecazione provoca l’indurimento delle feci che diverranno più difficili da espellere. Con il tempo, lo stimolo diventerà meno percettibile e si allungherà l’intervallo fra un’evacuazione e la successiva. In questi casi può essere utile creare una routine che faciliti l’evacuazione, ad esempio sedendosi sulla tazza 20 minuti dopo un pasto. Può essere utile avviare la defecazione con una supposta di glicerina.
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Limitare il tempo sulla tazza. La posizione sulla tazza favorisce la dilatazione dei vasi emorroidari e la discesa del peritoneo con il conseguente sviluppo delle emorroidi. In passato, il dilungarsi sulla tazza era legato alla lettura di libri e giornali, oggi il fattore cellulare è diventato preminente nell’allungamento dei tempi sulla tazza.
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Attività fisica. Praticare attività fisica con regolarità migliora la circolazione sanguigna e riduce il rischio di stitichezza.
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Igiene anale. Utilizzare acqua tiepida per la pulizia dopo la defecazione, limitare l’uso della carta igienica e asciugare delicatamente con un panno morbido.
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Bidè. Immergere la zona anale in acqua tiepida per circa 10-15 minuti più volte al giorno riduce la congestione e il disagio dovuto alle emorroidi.
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Ciambella. L'uso di cuscini a forma di ciambella è spesso raccomandato per ridurre la pressione sulla zona anale. In realtà, la loro utilità è quantomeno dubbia perché la posizione che si realizza, simile a quella sulla tazza, causa la discesa del perineo e ostacola lo sgonfiamento delle emorroidi. È preferibile l’uso di cuscini antidecubito in gomma piuma.
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Pomate antiemorroidarie. L'applicazione topica di pomate contenenti anestetici e/o cortisonici è diffusa. La loro efficacia è solo parziale, perché agiscono solo sulla componente dolore e prurito, mentre hanno scarsa o nessuna efficacia sul sanguinamento, l’edema tissutale e il prolasso. Il loro uso prolungato, inoltre, può causare reazioni allergiche o sensibilizzazione, e favorire lo sviluppo di infezioni locali. Il loro impiego, quindi, andrebbe limitato a 3-4 giorni. In assenza di una risposta consistente e duratura, è indicata la visita specialistica.
I farmaci Flebotonici: cosa sono e come funzionano
I farmaci ad azione flebotonica, come la diosmina, le frazioni flavonoidi purificate e la rutina appartengono a una classe eterogenea di farmaci di origine vegetale che sono utilizzati per trattare una varietà di condizioni caratterizzate da prevalente insufficienza del microcircolo.
Sebbene il loro meccanismo d'azione non sia ben conosciuto, la loro assunzione si associa al rafforzamento delle pareti dei vasi sanguigni, all'aumento del tono venoso e del drenaggio linfatico e alla normalizzazione della permeabilità capillare.
La loro efficacia nel trattamento della malattia emorroidaria è stata scientificamente dimostrata.
In particolare, questi prodotti si sono dimostrati efficaci nel ridurre le dimensioni delle emorroidi e nel controllo di alcuni sintomi, come il prurito, il sanguinamento e l'entità delle secrezioni mucose. Sono, invece, risultati meno efficaci nel controllare il dolore dovuto alla congestione emorroidaria.
Questi prodotti possono essere assunti per via orale o applicati localmente come gel e pomate, senza che sia dimostrato un chiaro vantaggio di una modalità di somministrazione rispetto all'altra. La scelta del tipo di formulazione è, quindi, legata a criteri di praticità e comodità di somministrazione. Ritengo che il loro impiego topico sia giustificato nelle emorroidi esterne, meno in quelle interne.
Uno degli aspetti più ricercati a proposito delle emorroidi è quello che riguarda i rimedi veloci, della nonna o in qualche modo miracolosi. Purtroppo, la realtà è ben diversa: i rimedi miracolosi per le emorroidi non esistono. Le nonne di una volta soffrivano di emorroidi molto meno di quelle di adesso semplicemente perché non si potevano permettere nessuno dei fattori di rischio descritti. Le nonne di adesso molto spesso sono esse stesse vittime dei cambiamenti delle abitudini sociali e alimentari dei nostri tempi e usano anche loro il cellulare in bagno.
Quelli che vengono reclamizzati come soluzioni miracolose sono, in realtà, solo dei palliativi che alleviano temporaneamente i sintomi. In presenza di perdite ematiche e di muco continue o di prolasso emorroidario, la ricerca di rimedi magici è un inutile e costosa perdita di tempo.
Spesso si commette l’errore di attribuire al prodotto utilizzato la risoluzione del problema, quando questa è dovuta alle modifiche della dieta, al miglior controllo dell'igiene locale e alla corretta gestione della defecazione.
La terapia delle emorroidi, anche nelle fasi acute, esiste e si basa su un approccio integrato che considera tutti gli aspetti del problema, come abbiamo visto in precedenza.
Interventi ambulatoriali
L’obbiettivo delle procedure ambulatoriali è quello di alleviare i sintomi riducendo le dimensioni o la vascolarizzazione delle emorroidi. In teoria, la cicatrice che ne consegue dovrebbe fissare il tessuto emorroidario alla parete rettale, riducendo il prolasso.
Queste procedure sono di solito ben tollerate dal paziente e causano poco dolore.
I pazienti devono essere avvisati che si tratta di procedure non risolutive in quanto hanno una significativa incidenza di recidive e richiedono più sedute per raggiungere un risultato apprezzabile.
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Legatura con Anello Elastico. È la metodica più diffusa ed efficace, con risultati superiori a quelli delle altre procedure ambulatoriali. Consiste nella legatura del tessuto emorroidario con un anello elastico che causa la necrosi della mucosa prolassante, con successiva formazione di una cicatrice che si fissa alla parete rettale. Le recidive ad un anno raggiungono quasi il 50%, ma queste possono essere ulteriormente trattate allo stesso modo. I ripetuti trattamenti con questa metodica possono rendere più complessa una successiva prolassectomia. È controindicata nei pazienti che assumono anticoagulanti e antiaggreganti.
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Scleroterapia. L’agente sclerosante viene iniettato nella sottomucosa del nodulo emorroidario dove determina una infiammazione che causa fibrosi e successiva fissazione del tessuto emorroidario alla parete rettale. Le recidive ad 1 anno raggiungono l’80%. L’incidenza di complicanze, anche gravi, è elevata.
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Fotocoagulazione. Il trattamento con infrarossi coagula le proteine e necrotizza le emorroidi. In pratica, l’effetto finale è simile a quello della legatura con anello elastico. Le indicazioni sono limitate alle emorroidi di I e II grado. L’assunzione di antiaggreganti o anticoagulanti controindica questo tipo di trattamento.
Quando è necessario l'intervento chirurgico
Quando la terapia medica diventa insufficiente, quasi sempre perché alle emorroidi si associa un prolasso o si è in presenza di un’anemizzazione importante, è necessario intervenire chirurgicamente.
Nella trombosi emorroidaria, quando è presente una necrosi estesa e/o sanguinamento, c’è all’emorroidectomia in urgenza. In tutti gli altri casi è preferibile trattare con terapia medica (antidolorifici, emollienti delle feci, bidè in acqua tiepida, ecc.) le situazioni acute ed intervenire chirurgicamente quando l’evento acuto è stato risolto, per garantire i migliori risultati e ridurre il rischio di complicanze.
Emorroidectomia
I principi del trattamento chirurgico delle emorroidi sono stati enunciati da Ippocrate oltre duemila anni fa. In tempi più recenti, due chirurghi britannici, Milligan e Morgan, e uno statunitense, Ferguson, hanno standardizzato la procedura secondo criteri più scientifici. Questi chirurghi, infatti, hanno avuto il merito di definire cosa si dovesse fare, come lo si dovesse fare e, soprattutto, cosa non si dovesse fare, per non incorrere in complicanze peggiori della malattia.
L'emorroidectomia è risolutiva in un’alta percentuale di casi, con un basso numero di recidive. Tuttavia, l’incidenza di complicanze, soprattutto il dolore e il sanguinamento postoperatori, e la lunga convalescenza, spesso superiore a 60 giorni, hanno reso questo intervento molto temuto dai pazienti.
Entrambe le tecniche hanno subito notevoli variazioni negli ultimi decenni, soprattutto per l’introduzione di nuovi strumenti, come il bisturi bipolare e il bisturi a radiofrequenza, che hanno reso molto più gentile e meno traumatica l’escissione del tessuto emorroidario. Anche se l’incidenza del dolore e di sanguinamento postoperatorio è superiore a quello delle altre procedure chirurgiche, l'emorroidectomia trova indicazione quando queste non possono essere eseguite.
Dearterializzazione emorroidaria transanale (THD)
La procedura THD è una tecnica che riduce o abolisce il flusso arterioso (Dearterializzazione) nelle emorroidi partendo dal presupposto (non dimostrato) che queste sono dovute ad un iperafflusso arterioso.
L’individuazione dei vasi emorroidari da trattare viene effettuata con l’ausilio di una sonda doppler introdotta attraverso un anoscopio. Quando è presente un prolasso, questo viene trattato applicando più suture longitudinali sulla parete rettale in modo da fissare in più punti il prolasso, senza resecarlo.
Poiché il trattamento mira a chiudere le arterie, le emorroidi dovrebbero sgonfiarsi gradualmente nel tempo, alleviando così i sintomi come il sanguinamento, il prurito e il dolore.
L’incidenza delle recidive dipende dal grado delle emorroidi, potendo variare dal 3% del I Grado al 60% del IV Grado.
Questa procedura può rappresentare un’alternativa nei primi due gradi della patologia emorroidaria, quando la sintomatologia non risponde ai trattamenti conservativi e la prolassectomia è controindicata.
La sintomatologia postoperatoria è sicuramente minore rispetto all’emorroidectomia tradizionale, rispetto alla quale ha anche un più rapido recupero. Richiede l’osservanza di uno stretto regime dietetico per un lungo periodo per evitare sia la stipsi che gli episodi di diarrea che potrebbero determinare il cedimento delle suture.
Mancando studi comparativi validi con la prolassectomia, gli asseriti vantaggi rispetto a quest’ultima non hanno un riscontro verificato. Il costo inferiore a quello della prolassectomia fa preferire la THD in alcune strutture.
Nella figura a sinistra: quadro preoperatorio di prolasso emorroidario interno con invaginazione retto-anale. Nella figura a destra: risultato dopo intervento di prolassectomia con riposizionamento del plesso emorroidario interno in sede corretta (Effetto Lifting) e sgonfiamento dei vasi emorroidari interni ed esterni.
Prolassectomia
Quando la patologia emorroidaria è circonferenziale e si associa a prolasso è indicata la Prolassectomia.
L’intervento consiste nel resecare una porzione più o meno ampia di retto utilizzando una suturatrice circolare introdotta attraverso l’ano. Nel corso degli anni, l’intervento ha subito considerevoli miglioramenti nella tecnica di esecuzione e negli strumenti, divenuti più performanti.
In sostanza, la suturatrice reseca la porzione in eccesso di retto e, allo stesso tempo, ricongiungere i due monconi che residuano alla resezione. In questo modo il tessuto emorroidario viene riposizionato nella sua posizione anatomica corretta. La contemporanea interruzione dei vasi emorroidari consente lo svuotamento delle emorroidi che, quindi, divengono meno prominenti. In pratica è come se venisse effettuato un lifting del canale anale.
L'intervento viene eseguito in anestesia spinale o generale e normalmente ha una durata inferiore a un’ora. La degenza post-operatoria è di 1-2 giorni. Poiché la resezione viene effettuata in una zona dove normalmente non c’è sensibilità dolorifica, la somministrazione di antidolorifici è quasi sempre limitata all’immediato post-operatorio. La convalescenza è di 7-10 giorni. La bassa incidenza di complicanze rende questa procedura sicura ed affidabile. Poiché la resezione non interessa il tessuto emorroidario, l’incidenza di incontinenza è molto bassa e quasi sempre preesistente all’intervento. In mani esperte, le recidive a cinque anni sono intorno al 5%, e si manifestano quasi tutte ad un anno dall’intervento.
La prolassectomia è l’intervento di prima scelta per il trattamento della patologia emorroidaria associata a tutti i gradi di prolasso.
Come prevenire le emorroidi
Le emorroidi sono una condizione frequente che può essere prevenuta adottando alcune misure comportamentali e dietetiche riassunte nell’acronimo TUNA:
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Tre minuti sulla tazza
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Una volta al giorno, preferibilmente la mattina, 30 minuti dopo la colazione
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No cellulare e spinta eccessiva durante l’evacuazione
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Acqua e Fibre
Alcune semplici e poco costose misure dietetiche consistono nel consumare ogni giorno:
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1,5 litri di acqua
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Un cucchiaio di crusca e 2-5 prugne
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300g di frutta
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500g di vegetali
Una camminata veloce di 30-60 minuti per 3-5 giorni alla settimana rappresenta un target di attività fisica facilmente raggiungibile e superabile. Comunque, è già sufficiente per migliorare la funzionalità intestinale.
Conclusione
Le emorroidi sono una condizione comune spesso sottovalutata che può essere efficacemente gestita attraverso una combinazione di misure preventive, diagnosi accurata e trattamenti appropriati.
Comprendere l'anatomia, i fattori di rischio e i sintomi delle emorroidi è essenziale per prevenirle e trattarle correttamente.
Adottare semplici accorgimenti dietetici e comportamentali, riassunti nell'acronimo TUNA, può ridurre significativamente il rischio di sviluppare emorroidi.
Un approccio integrato che include una corretta alimentazione, idratazione, attività fisica regolare e buone abitudini di evacuazione può migliorare la qualità della vita e prevenire complicazioni future.
In caso di sintomi persistenti, è sempre consigliabile consultare un medico specialista per ottenere una diagnosi accurata e un trattamento personalizzato.
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