Dott. Antonio Daffinà
proctologoaroma.it
STARR per prolasso rettale interno, rettocele e defecazione ostruita
L'intervento mininvasivo per la sindrome da defecazione ostruita: cos'è, come si è evoluto e cosa aspettarsi
A cura del Dott. A. Daffinà, chirurgo coloproctologo. Revisione del testo: 23 maggio 2026
Quello che devi sapere subito
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La STARR (Stapled TransAnal Rectal Resection) è un intervento mininvasivo per il trattamento della sindrome da defecazione ostruita (ODS), causata da prolasso rettale interno (intussuscezione) e/o rettocele.
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La STARR non è un intervento "per la stitichezza": è un intervento per correggere alcune alterazioni anatomiche specifiche che possono causare defecazione ostruita. Questa distinzione è fondamentale per capire a chi è destinato l'intervento e cosa può realisticamente ottenere.
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L'intervento viene eseguito interamente attraverso il canale anale, senza incisioni esterne, utilizzando una suturatrice meccanica circolare che reseca il tessuto rettale in eccesso e confeziona contemporaneamente una sutura.
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La STARR è stata ideata dal chirurgo italiano Antonio Longo nel 2004, come evoluzione della sua emorroidopessi con stapler (1998). Da allora, sia lo strumentario che la tecnica di esecuzione si sono evoluti profondamente attraverso almeno tre generazioni.
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I risultati dipendono in modo critico dall'esperienza del chirurgo, dalla generazione di strumentario utilizzata e, soprattutto, dalla corretta selezione del paziente.
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Il dolore postoperatorio è generalmente scarso o assente, perché la sezione avviene in una zona del retto priva di fibre nervose che conducono gli stimoli dolorosi.
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Nella maggioranza dei casi la degenza è di 1-2 notti e la convalescenza di 7-10 giorni.
Questa pagina è volutamente approfondita: la STARR è un intervento efficace solo quando l’indicazione è corretta. Spiegare bene il problema è parte della cura.
Figura 1. L'intervento STARR in sintesi: una panoramica dei principali vantaggi e delle caratteristiche della procedura.
Le informazioni contenute in questa pagina hanno finalità esclusivamente informativa e non sostituiscono in alcun modo la visita medica specialistica. In caso di sintomi, rivolgiti al tuo medico di base o a uno specialista.
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Cos'è la Sindrome da Defecazione Ostruita
La sindrome da defecazione ostruita (ODS, dall'inglese Obstructed Defecation Syndrome) è una forma di stipsi nella quale la difficoltà non sta nel transito intestinale, ma nell'atto stesso della defecazione. Il paziente avverte lo stimolo, si reca in bagno, ma non riesce a evacuare in modo completo o efficace.
La causa è spesso un'alterazione anatomica del retto e del pavimento pelvico. Le due condizioni più frequenti sono:
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Intussuscezione rettale (o prolasso rettale interno): la parete del retto si "invagina" su se stessa durante lo sforzo evacuativo, creando un'ostruzione meccanica. Dall'esterno non si vede nulla (per questo si parla anche di "prolasso occulto"), ma l'effetto è quello di un tappo che impedisce il passaggio delle feci.
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Rettocele: la parete anteriore del retto cede verso la vagina, formando una tasca nella quale le feci si accumulano senza poter essere espulse. Molte donne con rettocele riferiscono di dover "aiutarsi con le dita" (digitazione) per completare l'evacuazione.
Queste due condizioni spesso coesistono e sono presenti in oltre 9 pazienti su 10 con ODS. I sintomi tipici sono:
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Sensazione di evacuazione incompleta
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Necessità di sforzo prolungato
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Necessità di digitazione vaginale o perineale
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Uso frequente di lassativi o clisteri
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Tempo eccessivo trascorso in bagno
La ODS colpisce prevalentemente le donne, spesso dopo gravidanze e parti vaginali, ma può presentarsi anche negli uomini.
È importante sapere che la ODS è spesso una condizione multifattoriale: accanto al danno anatomico (prolasso, rettocele) può coesistere una componente funzionale — una discinesia del pavimento pelvico, della parete addominale o della muscolatura sfinteriale — che contribuisce ai sintomi. Nella pratica clinica, questa coesistenza si osserva in una percentuale consistente di pazienti e deve essere valutata attentamente prima di decidere il trattamento.
Cos'è la STARR e come funziona
La STARR è un intervento che corregge le alterazioni anatomiche responsabili della defecazione ostruita dall'interno, attraverso il canale anale, senza alcuna incisione esterna.
Il principio è semplice da comprendere: una suturatrice meccanica circolare viene introdotta nel retto e utilizzata per resecare (asportare) un cilindro di parete rettale in eccesso. Contemporaneamente alla resezione, la suturatrice confeziona automaticamente una sutura con punti metallici, creando una nuova giunzione (anastomosi) tra i due monconi rettali.
Gli obiettivi dell'intervento sono:
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Eliminare l'intussuscezione: la resezione del tessuto ridondante elimina l’ "invaginazione" della parete rettale.
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Ridurre il rettocele: la resezione della parete anteriore in eccesso riduce la tasca che intrappolava le feci.
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Produrre un effetto lifting: l'anastomosi "tira su" il canale anale, contribuendo anche alla normalizzazione dell'aspetto esterno dell'ano e allo sgonfiamento dei cuscinetti emorroidari, che vengono privati delle comunicazioni venose con il retto a monte.
Un aspetto fondamentale: la sezione e la sutura avvengono in una zona del retto situata al di sopra della linea pettinata (il confine tra la mucosa rettale, priva di sensibilità dolorosa, e la cute del canale anale, riccamente innervata). Questo spiega perché il dolore postoperatorio sia generalmente scarso o assente - una differenza sostanziale rispetto agli interventi che operano sul canale anale.
La resezione non coinvolge il tessuto emorroidario, che è fondamentale per la continenza anale. I cuscinetti emorroidari si sgonfiano indirettamente, per l'effetto di lifting e per l'interruzione dei circoli venosi.
Figura 2. Cosa fa la STARR e quali sono i suoi obiettivi: uno schema semplificato. I risultati nella pratica clinica dipendono dalla corretta indicazione, dalla gravità del prolasso, dalla funzione del pavimento pelvico e dalla tecnica chirurgica utilizzata.
Lo schema qui sopra riassume gli obiettivi dell'intervento. Nella pratica clinica, il risultato dipende dalla corretta indicazione, dalla gravità del prolasso, dall'eventuale presenza di rettocele, dalla funzione del pavimento pelvico e dalla tecnica chirurgica utilizzata. Non tutti i pazienti ottengono lo stesso beneficio, e la selezione accurata è il fattore più importante per il successo.
Quando la STARR è indicata e quando no
Questa è probabilmente la sezione più importante di tutta la pagina. La STARR non è un intervento "per la stitichezza" in generale, ma un intervento per correggere specifiche alterazioni anatomiche che causano un'ostruzione meccanica alla defecazione. Capire chi può beneficiarne e chi no è la chiave per evitare aspettative sbagliate e risultati deludenti.
La STARR è indicata soprattutto quando:
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Esiste un prolasso rettale interno significativo (intussuscezione), documentato con defecografia dinamica o defeco-RM
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È presente un rettocele anteriore clinicamente rilevante, cioè che si riempie durante la defecazione e non si svuota spontaneamente
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I sintomi sono coerenti con una defecazione ostruita di tipo meccanico: sensazione di blocco, necessità di digitazione, evacuazione incompleta
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La valutazione clinica e gli esami confermano che il problema è prevalentemente anatomico - oppure che la componente anatomica ha un ruolo importante nel quadro clinico del singolo paziente
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Il trattamento conservativo (dieta, lassativi, biofeedback) è stato tentato per almeno 6 mesi senza risultato sufficiente
La STARR non è la soluzione ideale quando:
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La stipsi è prevalentemente da rallentato transito (il problema è nel colon, non nel retto)
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Prevale una dissinergia del pavimento pelvico non trattata (il muscolo puborettale non si rilascia durante la defecazione - questa condizione risponde al biofeedback, non alla chirurgia)
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Il rettocele è minimo o non correlato ai sintomi (molti rettoceli sono un reperto occasionale e non richiedono trattamento chirurgico)
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Il quadro è dominato da dolore pelvico, ipertono sfinterico o disturbi funzionali complessi
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Il paziente si aspetta che l'intervento risolva ogni forma di stipsi - la STARR corregge l'ostruzione meccanica, non il transito lento né le abitudini defecatorie scorrette
L'importanza della valutazione preoperatoria
Prima dell'intervento è fondamentale un inquadramento completo che includa:
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Visita proctologica con esplorazione rettale
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Defecografia dinamica o defeco-RM (per documentare intussuscezione, rettocele, enterocele, discesa perineale)
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Manometria anorettale e test di espulsione del palloncino (per escludere dissinergia del pavimento pelvico)
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Colonscopia (per escludere patologie organiche del colon)
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Valutazione uro-ginecologica nelle donne con sintomi associati
Questa valutazione non è un optional: è ciò che distingue un intervento ben indicato da uno destinato a deludere. La selezione del paziente è il fattore più importante per il successo della STARR — più dello strumentario, più della tecnica chirurgica.
Come si svolge l'intervento
L'intervento viene eseguito in sala operatoria, in anestesia spinale (preferibile, perché consente un ottimale controllo del dolore nell'immediato postoperatorio) o generale.
Il paziente viene posizionato in posizione ginecologica (o litotomica). Le fasi principali dell'intervento sono:
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Esposizione del prolasso: viene introdotto un divaricatore circolare nel canale anale, che permette di visualizzare il prolasso rettale. Il prolasso appare come un eccesso di parete rettale che protrude nel lume.
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Trazione del prolasso: vengono applicati punti di sutura multipli ("punti a paracadute") sul prolasso, che servono a trazionarlo all'interno del case della suturatrice. La distribuzione dei punti viene adattata all'estensione e alla simmetria del prolasso.
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Chiusura della suturatrice: il prolasso viene guidato all'interno del case e la suturatrice viene chiusa. In questa fase, il chirurgo deve verificare — e questo è l'aspetto tecnicamente più delicato — che la parete vaginale non sia stata accidentalmente inclusa nella resezione. Nelle donne, il setto retto-vaginale (la sottile parete che separa il retto dalla vagina) è una struttura che il chirurgo deve costantemente "sentire" e proteggere.
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Sezione e sutura: la suturatrice viene azionata. In un unico gesto meccanico, il tessuto in eccesso viene resecato e i due monconi rettali vengono suturati con una doppia fila di punti metallici. La linea di sutura viene quindi ispezionata e, se necessario, rinforzata con punti aggiuntivi.
L'intervento dura mediamente 35-45 minuti. In rapporto alle dimensioni del prolasso e alla tipologia di strumento utilizzato può essere necessario utilizzare una o due suturatrici.
Cosa aspettarsi dopo l'intervento
Il post-operatorio è ciò che più preoccupa il paziente ed è l'aspetto per il quale riceviamo più domande, sia noi chirurghi che Dr. Google.
Dolore post-operatorio
Il dolore è, nella maggioranza dei pazienti, scarso o assente. La sezione avviene al di sopra della linea pettinata, in una zona priva di innervazione somatica (cioè priva delle fibre nervose che trasmettono il dolore). Al termine dell'intervento viene applicato un elastomero per la somministrazione continua di antidolorifico nelle prime 24 ore. Successivamente, la terapia antidolorifica viene assunta al bisogno per via orale.
Questo non significa che il dolore sia sempre assente: una minoranza di pazienti può avvertire un senso di peso o fastidio rettale nei primi giorni, generalmente ben controllato con antidolorifici comuni.
Urgenza evacuativa temporanea
È un sintomo postoperatorio frequente. Nelle prime settimane il retto ha un volume temporaneamente ridotto e deve "riadattarsi"alla nuova condizione anatomica. Questo può portare a una maggiore frequenza delle evacuazioni, talora con un senso di urgenza, cioé la sensazione di dover andare in bagno con poco preavviso.
Nella grande maggioranza dei casi, questo sintomo si risolve spontaneamente entro 3-5 settimane. Se persiste, può essere gestito con farmaci e, quando indicato, con la riabilitazione del pavimento pelvico.
Sanguinamento
Un minimo sanguinamento (talora paragonabile ad una mestruazione abbondante) nelle prime settimane è normale e non deve preoccupare.
Sanguinamenti più rilevanti si osservano in circa l'1-3% dei casi e possono richiedere un ricovero in osservazione, ma raramente necessitano di trasfusioni o reinterventi.
Degenza e convalescenza
La degenza è solitamente di 1-2 notti. La convalescenza successiva è di 7-10 giorni, principalmente per la necessità di adattarsi alla nuova situazione anatomica.
Alimentazione e alvo
Nelle prime settimane è consigliabile un'alimentazione ricca di fibre e, soprattutto, un'adeguata idratazione per mantenere le feci morbide.
È importante evitare sforzi eccessivi durante la defecazione. L'alvo può essere irregolare nei primi giorni: è normale e non deve preoccupare.
Controlli
Il primo controllo avviene generalmente a 7-10 giorni dall'intervento. Successivamente, i controlli vengono programmati a 1, 3 e 6 mesi, e poi annualmente.
Quando contattare il chirurgo
Contatta il chirurgo o recati al pronto soccorso se si verificano:
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Sanguinamento abbondante
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Febbre superiore a 38°C
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Dolore intenso e crescente non controllato dagli antidolorifici
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Impossibilità di urinare
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Perdite maleodoranti
Questi eventi sono rari, ma è importante saperli riconoscere.
Risultati: cosa dice la letteratura (e cosa non dice)
Questo è un argomento che merita una trattazione approfondita, perché la letteratura sulla STARR presenta un quadro che va interpretato con attenzione.
I risultati a breve e medio termine sono buoni. Una revisione sistematica su 4.464 pazienti ha concluso che la STARR è sicura ed efficace nel trattamento della ODS e nel miglioramento della qualità di vita. Un trial randomizzato ha dimostrato che circa 8 pazienti su 10 trattati con STARR ottengono una riduzione superiore al 50% dei sintomi di defecazione ostruita a 12 mesi, contro circa 3 su 10 dei pazienti trattati con biofeedback. Uno studio con suturatrice Contour Transtar su 187 pazienti ha riportato una riduzione dello score di stipsi da 15,8 a 5,2 a 6 mesi, con un buon tasso di soddisfazione.
I risultati a lungo termine sono più variabili. Uno studio italiano con follow-up a 10 anni (74 pazienti operati nel 2005-2006 con PPH01 di prima generazione) ha riportato una recidiva dei sintomi nel 40% dei casi. Tuttavia, uno studio con Contour Transtar e follow-up a 5 anni su 113 pazienti ha mostrato risultati più stabili: lo score di stipsi si è ridotto da 15,8 a 5,2 a 6 mesi e si è mantenuto a 7,4 a 5 anni, con un tasso di soddisfazione stabile.
Il bias dell'eterogeneità tecnica. Questa differenza nei risultati a lungo termine non è casuale. Lo studio a 10 anni è stato condotto con suturatrici di prima generazione (PPH01, diametro 32 mm, borsa di tabacco), mentre lo studio a 5 anni ha utilizzato la Contour Transtar. Un trial randomizzato ha confermato che la suturatrice curva produce risultati più stabili nel tempo: a 24 mesi, il tasso di recidiva era dello 0% con Contour contro il 12% con doppia suturatrice circolare, e l'urgenza fecale era del 14% contro il 34%.
Un limite importante della letteratura sulla STARR è dovuto l’eterogeneità tecnica: gli studi aggregano casistiche operate con strumenti, tecniche e livelli di esperienza diversi. Questo rende difficile confrontare in modo diretto i risultati delle prime generazioni con quelli ottenuti con strumenti e tecniche più recenti o provenienti dai centri con maggiore esperienza specifica con questo tipo di intervento. È come se si valutassero insieme i risultati della chirurgia laparoscopica degli anni '90 con quelli di oggi.
Le linee guida ASCRS 2024 non raccomandano la STARR per la riparazione di rettocele o intussuscezione interna, a causa degli alti tassi di complicanze riportati in alcune casistiche. Questa posizione deve essere conosciuta e discussa con il paziente. Tuttavia, gli studi disponibili sono molto eterogenei: strumentari di generazioni diverse, diversa selezione dei pazienti e diverso volume di esperienza del chirurgo. Il NICE britannico, dopo una valutazione indipendente, riconosce la STARR come procedura valida per la defecazione ostruita (guidance IPG351), autorizzandone l'uso nell'NHS. Le stesse linee guida ACG ammettono che le suturatrici di ultima generazione potrebbero attenuare le preoccupazioni sulle complicanze. Questa divergenza riflette, almeno in parte, la maggiore esperienza europea con la tecnica.
Il rischio di recidive: un dato da interpretare con cautela
Il rischio di recidiva è un elemento importante, ma non è l’unico criterio per scegliere un intervento. Gli studi scientifici possono differire per tecnica utilizzata, selezione dei pazienti, durata del follow-up e criteri di valutazione. Per questo la scelta tra chirurgia tradizionale e tecniche mininvasive deve considerare anche dolore postoperatorio, tempi di recupero, complicanze, qualità di vita ed esperienza del chirurgo.
Limiti e possibili complicanze
Come ogni intervento chirurgico, anche la STARR può avere effetti indesiderati o complicanze. Una pagina che parlasse solo di benefici sarebbe poco credibile e poco utile. Ecco cosa è importante sapere.
Complicanze comuni e generalmente transitorie:
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Urgenza defecatoria è il sintomo postoperatorio più frequente (riportato nel 15-35% dei casi nelle casistiche storiche, molto meno con le suturatrici di ultima generazione). È quasi sempre transitorio e si risolve entro 3-5 settimane.
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Sanguinamento modesto: si osserva in circa l'1-3% dei casi. Raramente richiede un reintervento.
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Senso di peso o fastidio rettale: può persistere per alcune settimane dopo l'intervento.
Complicanze rare ma importanti:
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Fistola retto-vaginale: è la complicanza più temuta, ma è rara e legata quasi esclusivamente alla curva di apprendimento iniziale e allo strumentario di prima generazione. Con la tecnica attuale e un chirurgo esperto, il rischio è molto basso.
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Stenosi della linea di sutura: può verificarsi nei mesi successivi all'intervento e richiedere dilatazioni.
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Sepsi pelvica: evento molto raro, riportato nelle casistiche storiche.
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Incontinenza fecale: il rischio è basso se la funzione sfinteriale è stata adeguatamente valutata prima dell'intervento. Pazienti con deficit sfinterico preesistente non dovrebbero essere operati con questa tecnica.
Un dato importante: molte delle complicanze gravi riportate in letteratura risalgono ai primi anni di utilizzo della STARR (2004-2008), quando lo strumentario era meno evoluto e l'esperienza dei chirurghi era limitata. Lo stesso registro tedesco della STARR ha attribuito l'alto tasso di complicanze alla curva di apprendimento dei chirurghi. Con le suturatrici attuali e una tecnica matura, il profilo di sicurezza è significativamente migliorato.
Tutte le possibili complicanze devono essere discusse in dettaglio durante la visita preoperatoria.
Il consenso informato non è una formalità burocratica: è il momento in cui il chirurgo e il paziente valutano insieme i benefici attesi e i rischi reali, nel contesto specifico di quel paziente.
Il ruolo della riabilitazione del pavimento pelvico
La riabilitazione del pavimento pelvico è il primo trattamento per la defecazione ostruita e deve essere sempre tentata prima di considerare la chirurgia. Un recente consenso multidisciplinare (ASCRS, ICS, IUGA, AUGS, APTA) ha raccomandato l'invio tempestivo alla fisioterapia del pavimento pelvico per tutti i pazienti con ODS senza controindicazioni.
Il biofeedback è efficace in circa 8 pazienti su 10 con dissinergia del pavimento pelvico e ha un profilo di sicurezza eccellente. Tuttavia, non è efficace quando la causa dell'ostruzione è prevalentemente meccanica (intussuscezione significativa, rettocele voluminoso).
In rapporto alle caratteristiche del singolo paziente, la STARR può essere preceduta e/o seguita da un programma di riabilitazione del pavimento pelvico. La riabilitazione postoperatoria è particolarmente utile per:
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Ottimizzare la coordinazione dei muscoli addominali e pelvici durante la defecazione
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Consolidare i risultati chirurgici nel tempo
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Gestire l'eventuale urgenza fecale transitoria
Nella pratica clinica, la coesistenza di una componente anatomica (prolasso, rettocele) e di una componente funzionale (discinesia del pavimento pelvico, della parete addominale o della muscolatura sfinteriale) è frequente. Per questo motivo, l'approccio ideale è spesso combinato: riabilitazione prima dell'intervento per trattare la componente funzionale, chirurgia per correggere la componente anatomica, e riabilitazione dopo l'intervento per consolidare il risultato.
Domande frequenti
Cos'è esattamente la defecazione ostruita?
È una forma di stipsi nella quale la difficoltà non sta nel transito intestinale, ma nell'atto della defecazione. Senti lo stimolo, vai in bagno, ma non riesci a evacuare completamente. Spesso devi sforzarti a lungo, usare le dita per aiutarti, o ricorrere a lassativi e clisteri. La causa è un'alterazione anatomica del retto (prolasso interno e/o rettocele) che crea un'ostruzione meccanica.
La STARR è un intervento per la stitichezza?
No, e questa è una distinzione fondamentale. La STARR non è un intervento "per la stitichezza" in generale: è un intervento per correggere specifiche alterazioni anatomiche (prolasso rettale interno, rettocele) che causano un'ostruzione meccanica alla defecazione. Se la stipsi è dovuta a un rallentato transito intestinale o a una dissinergia del pavimento pelvico, la STARR non è la soluzione.
Ho letto che la STARR è un intervento pericoloso. È vero?
La STARR è un intervento complesso che richiede grande esperienza. Molte delle complicanze gravi riportate in letteratura risalgono ai primi anni di utilizzo (2004-2008), quando lo strumentario era meno evoluto e l'esperienza dei chirurghi era limitata. Con le suturatrici attuali e una tecnica matura, i rischi sono significativamente ridotti. Il NICE britannico riconosce la STARR come procedura valida. Resta comunque un intervento da affidare esclusivamente a chirurghi con esperienza specifica e documentata.
Quanto dura l'intervento?
Mediamente 35-45 minuti.
Che tipo di anestesia si usa?
L'anestesia spinale è preferibile perché consente un ottimale controllo del dolore nell'immediato postoperatorio. In alternativa, si può utilizzare l'anestesia generale.
Quanto dura il ricovero?
La degenza nella maggioranza dei casi è di 1-2 notti. La convalescenza a casa è di 7-10 giorni.
Il dolore dopo l'intervento è forte?
No. Il dolore postoperatorio è generalmente scarso o assente, perché la sezione avviene in una zona del retto priva di fibre nervose sensitive. Una minoranza di pazienti può avvertire un senso di peso o fastidio rettale nei primi giorni, ben controllato con antidolorifici comuni.
È vero che dopo la STARR si può avere urgenza di andare in bagno?
Sì, è il sintomo postoperatorio più frequente. Nelle prime settimane il retto ha un volume temporaneamente ridotto e deve riadattarsi. Potresti avvertire una maggiore frequenza delle evacuazioni e un senso di urgenza. Nella grande maggioranza dei casi, questi sintomi si risolvono spontaneamente entro 3-5 settimane.
La STARR risolve anche le emorroidi?
La STARR non asporta direttamente il tessuto emorroidario. Tuttavia, l'effetto di "lifting" prodotto dalla resezione e l'interruzione dei circoli venosi con il retto a monte provocano uno sgonfiamento dei cuscinetti emorroidari. In molti casi, i sintomi emorroidari migliorano significativamente.
Posso fare la STARR se ho già fatto altri interventi nella zona?
Dipende. Precedenti interventi uro-ginecologici o rettali sono un fattore di rischio per recidiva e vanno valutati caso per caso. Una visita specialistica con defeco-RM è indispensabile per decidere.
Cos'è il biofeedback e devo farlo prima dell'intervento?
Il biofeedback è una tecnica di riabilitazione che ti insegna a coordinare correttamente i muscoli del pavimento pelvico durante la defecazione. È il primo trattamento per la defecazione ostruita e va sempre tentato prima di considerare la chirurgia. Se il biofeedback non è sufficiente e la causa dell'ostruzione è prevalentemente meccanica, allora si può valutare l'intervento.
Perché le linee guida americane non raccomandano la STARR?
Le linee guida ASCRS 2024 non raccomandano la STARR a causa degli alti tassi di complicanze riportati in letteratura. Tuttavia, questi dati aggregano casistiche molto eterogenee, operate con strumentari e tecniche di generazioni diverse, da chirurghi con livelli di esperienza molto diversi. Il NICE britannico, dopo una valutazione indipendente, ha raggiunto conclusioni diverse, riconoscendo la STARR come procedura valida. La differenza riflette, almeno in parte, la maggiore esperienza europea con questa tecnica.
Esistono alternative alla STARR?
Sì. La principale alternativa chirurgica è la rettopessi ventrale laparoscopica, un intervento per via addominale che fissa il retto al promontorio sacrale con una rete. Un trial randomizzato ha mostrato che la rettopessi ventrale ha meno recidive a lungo termine (7% contro 24%) rispetto alla STARR, ma richiede un intervento addominale in anestesia generale con tempi operatori e di recupero più lunghi. La scelta tra le due procedure dipende dall'età del paziente, dal tipo di prolasso, dalla presenza di enterocele e dalle condizioni generali. In alcuni casi le due tecniche possono essere complementari.
Devo fare esami particolari prima dell'intervento?
Sì. La valutazione preoperatoria è fondamentale e comprende: defecografia dinamica o defeco-RM, manometria anorettale e test di espulsione del palloncino, colonscopia, e studio del transito colico. Nelle donne può essere necessaria anche una valutazione uro-ginecologica. Questa valutazione non è un optional: è ciò che distingue un intervento ben indicato da uno destinato a deludere.
La STARR è un intervento definitivo?
Nella maggior parte dei casi sì, soprattutto quando la selezione del paziente è accurata e la tecnica è eseguita con strumentario di ultima generazione. Tuttavia, come per qualsiasi intervento chirurgico, non è possibile garantire l'assenza di recidiva. I fattori che favoriscono la stabilità del risultato nel tempo sono: una corretta indicazione, l'assenza di dissinergia del pavimento pelvico non trattata, l'adozione di buone abitudini alimentari e defecatorie, e, quando indicato, un programma di riabilitazione postoperatoria.
Figura 3. Oltre 25 anni di evoluzione: la STARR di oggi è un intervento sostanzialmente diverso da quello del 2004. Lo strumentario, la tecnica di esposizione e la capacità di personalizzare la resezione sono cambiati radicalmente.
Da Longo ad oggi: l'evoluzione della tecnica
Per comprendere la STARR di oggi è necessario conoscere la sua storia, perché la tecnica si è trasformata radicalmente nel corso di oltre vent'anni. Questo è un punto cruciale: quando si leggono i risultati pubblicati in letteratura, bisogna sempre chiedersi con quale strumentario e con quale tecnica è stato eseguito l'intervento.
La tecnica STARR deriva dall'evoluzione delle procedure con suturatrice meccanica introdotte alla fine degli anni Novanta. Nel tempo, strumenti e indicazioni sono cambiati: oggi l'aspetto più importante non è solo "rimuovere tessuto, tanto tessuto", ma personalizzare la resezione in base al tipo di prolasso e al quadro clinico del paziente.
1998 — L'emorroidopessi con stapler (procedura di Longo)
Tutto inizia con Antonio Longo, chirurgo italiano, che nel 1998 propone un'alternativa rivoluzionaria all'emorroidectomia tradizionale: utilizzare una suturatrice meccanica circolare (lo stapler PPH01, diametro 32 mm) per resecare un anello di mucosa rettale al di sopra dei cuscinetti emorroidari. L'intervento non asporta le emorroidi, ma le riposiziona nella loro sede naturale interrompendo l'apporto di sangue. Il risultato è meno dolore e recupero più rapido rispetto all'emorroidectomia tradizionale.
La tecnica originale prevedeva il confezionamento di una borsa di tabacco — una sutura circolare con filo di prolene posizionata 3-4 cm al di sopra della linea pettinata — che veniva serrata intorno all'asta della suturatrice per trazionare la mucosa all'interno del case (il corpo cilindrico dello stapler). La raccomandazione era di "prendere" con il punto solo mucosa e sottomucosa, senza coinvolgere la parete muscolare.
Il limite dell'intervento era costituito dalle dimensioni interne del case: lo spazio disponibile ad accogliere il tessuto prolassato era limitato dal diametro della suturatrice.
2004 — Nasce la STARR
Longo intuisce che lo stesso principio può essere applicato ai prolassi rettali più voluminosi e ai rettoceli. Nasce la STARR: l'utilizzo di due suturatrici PPH02 (diametro 33 mm) per resecare prima un'emicirconferenza del retto (ad esempio quella anteriore, da ore 9 a ore 3 in senso orario) e poi l'altra (da ore 3 a ore 9).
La difficoltà principale stava nel rendere complanari le due linee di sezione — un aspetto tecnico che richiedeva esperienza e capacità di rappresentazione spaziale delle strutture anatomiche (canale anale, retto, setto retto-vaginale, vagina). Non tutti i chirurghi riuscivano a padroneggiare questa fase, e questo ha contribuito alla variabilità dei risultati tra centri.
2007-2010 — La suturatrice curva Contour Transtar
Per superare i limiti della doppia suturatrice circolare, viene sviluppata la Contour Transtar, una suturatrice curva a fuoco multiplo che consente una resezione circonferenziale completa con un unico strumento. La superficie del tessuto resecato è significativamente maggiore (circa 46 cm² contro 27 cm² con la doppia PPH01) e la resezione è più uniforme. Un trial randomizzato ha dimostrato che la Contour Transtar produce risultati più stabili nel tempo rispetto alla doppia suturatrice circolare, con un tasso di recidiva dello 0% contro il 12% a 24 mesi e una minore incidenza di urgenza fecale (14% contro 34%).
2008-2012 — Le suturatrici di seconda generazione
Nello stesso periodo, altri produttori entrano nel mercato con suturatrici di concezione diversa. Alcuni di questi strumenti, pur offrendo una qualità dei punti metallici superiore e un volume di resezione maggiore, risultavano più complessi da utilizzare.
Dal 2012 a oggi — La generazione attuale
L'evoluzione più recente ha portato suturatrici circolari di diametro 34 e 36 mm (come la CPH34 HV e la CPH36 SMS), con un case molto più ampio e quattro finestre attraverso le quali trazionare il prolasso. Uno studio sperimentale ha dimostrato che la CPH36 SMS consente un volume di resezione del 57% superiore rispetto alla STARR standard con doppia PPH01.
Ma il cambiamento più importante non riguarda lo strumentario: riguarda la tecnica di esposizione del prolasso. Si è passati dal confezionamento di borse di tabacco all'applicazione di punti di trazione multipli — la cosiddetta "tecnica a paracadute" — che permettono di guidare il prolasso all'interno del case in modo asimmetrico, adattandosi alla sua reale distribuzione.
Questo è un punto fondamentale: il prolasso non è necessariamente simmetrico. Può essere più sviluppato sull'emicirconferenza anteriore (dove c'è il rettocele) o posteriore. Con la tecnica attuale, il chirurgo può modulare la trazione in rapporto all'estensione reale del prolasso, ottenendo una resezione personalizzata.
In sintesi: la STARR del 2004 e la STARR di oggi sono due interventi sostanzialmente diversi sotto lo stesso nome. Lo strumentario è cambiato, la tecnica di esposizione è cambiata, la capacità di personalizzare la resezione è cambiata. Questo è un bias sistematico mai adeguatamente riconosciuto nella letteratura, che aggrega casistiche operate con tecniche e strumenti di generazioni diverse.
Una parte importante dell’evoluzione tecnica è maturata anche attraverso l’esperienza pratica di centri e chirurghi italiani. Non sempre questa esperienza è stata tradotta in pubblicazioni scientifiche strutturate; per questo la letteratura disponibile può non riflettere pienamente l’evoluzione più recente della tecnica.
Bibliografia
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